La importancia de la atención primaria en la detección de la psicosis

La psicosis es un trastorno que se desencadena frecuentemente en la adolescencia y a comienzos de la edad adulta. Los síntomas psicóticos aislados son relativamente comunes en los jóvenes, con una prevalencia del 7,5% entre los chicos y chicas de entre 13 y 18 años (similar a la de la diabetes en la población general). Las personas que presentan un síndrome de riesgo psicótico (SRP) pueden transitar a psicosis en los primeros tres años de presentación clínica (entre un 16 y un 40%).

La detección y el tratamiento precoz mejora significativamente el pronóstico de las personas afectadas. Un retraso en el diagnóstico y el tratamiento de la psicosis se relaciona con un riesgo más alto de exclusión, recaídas, estigma y discapacidad social.

¿Por qué es importante el rol de la atención primaria?

La atención primaria es la puerta de entrada a la atención especializada en salud mental, ya sea en un centro de salud mental de adultos (CSMA) o de jóvenes (CSMIJ) o en el Servicio de Urgencias. Por lo tanto, los médicos de familia tienen un rol decisivo tanto en la detección primaria y secundaria de la psicosis, como en la atención de la familia y de las personas con psicosis a lo largo de la vida. Son profesionales que tienen un conocimiento de los antecedentes personales y familiares de la persona atendida y de sus factores de riesgo, y pueden detectar cambios patológicos en su comportamiento.

La aparición de los primeros síntomas suele ser desconcertante para las personas afectadas y para sus familias, y, en muchos casos, la misma persona que los tiene no los identifica como manifestaciones de un trastorno. Este aspecto puede retrasar mucho el inicio del tratamiento, y esto empeora significativamente el pronóstico. En muchas ocasiones, son los familiares los que consultan y los profesionales de atención primaria juegan un papel decisivo dándoles apoyo y ayudándolos a amortiguar el impacto.

Por otro lado, las personas con psicosis presentan un riesgo más alto de tener  comorbididades médicas, motivo por el cual precisan un seguimiento más esmerado por parte del equipo de atención primaria.

Síntomas de alarma de la psicosis

Los primeros síntomas que se pueden detectar en la persona pueden ser muy inespecíficos, como por ejemplo:

• Dificultad para dormir.
• Cambios de humor.
• Miedos no justificados.
• Nerviosismo.
• Aislamiento.
• Disminución del rendimiento en la escuela. 
• Dificultades en el ámbito laboral.

Hay otros síntomas que pueden ser más específicos y que ya se pueden considerar síntomas de alarma, como por ejemplo la presencia de habla desorganizada, la desconfianza hacia la familia o hacia otras personas o cambios en la conducta. La presencia de alucinaciones o delirios son ya síntomas claros que tienen que hacer sospechar que presenta un inicio de psicosis.

La psicosis es un trastorn que habitualmente se acompaña de más de un síntoma y también de un cambio previo en el funcionamiento de la persona. A menudo, la persona afectada no es consciente de que tiene este trastorno.

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Otra cuestión importante es preguntar sobre los factores de riesgo que pueda haber, como por ejemplo los antecedentes familiares de psicosis o el uso de sustancias psicoactivas como el cannabis, el alcohol, la cocaína y los alucinógenos. El cannabis es un tóxico muy extendido en la población joven y está estrechamente relacionado con el desencadenamiento de síntomas psicóticos. La intoxicación aguda o crónica o la abstinencia de algunas sustancias pueden dar también síntomas psicóticos.

¿Qué puede hacer el o la profesional de atención primaria ante la sospecha de una psicosis?

En primer lugar, se deben descartar algunas enfermedades orgánicas: intoxicación o abstinencia de tóxicos, disfunción hepática, infección sistémica, deficiencias nutricionales, desórdenes metabólicos o enfermedades neurológicas. Por eso, ante la presencia de síntomas psicóticos se recomienda de entrada realizar un control de tóxicos, una analítica completa y una prueba de imagen como el TAC craneal para descartar otras enfermedades que expliquen los síntomas.

Algunos aspectos que hacen sospechar que puede haber una enfermedad orgánica son:

• La pérdida de memoria o del nivel de conciencia.
• La ausencia de antecedentes psiquiátricos personales o familiares.
• El inicio a partir de los 35 años.
• El inicio brusco en una persona con un buen funcionamiento previo.
• La presencia de una enfermedad orgánica grave.

Ante la sospecha de un trastorno psicótico, se puede llevar a cabo una sencilla criba haciendo estas 3 preguntas:

• ¿Has pensado en las últimas semanas que la gente habla de ti, te está intentando hacer daño o te sientes observado?
• ¿Has estado escuchando, viendo o sintiendo cosas que las otras personas no ven, escuchan o sienten?
• ¿Estás pasando mucho más tiempo solo que antes?

La respuesta positiva a alguna de estas preguntas, junto con la presencia de estrés o ansiedad en la persona y un deterioro funcional en los últimos meses, es motivo para buscar atención preferente, asesoramiento y ayuda de los profesionales de salud mental.

También es importante preguntar por intenciones o conductas agresivas hacia ellos o hacia terceras personas y sobre pensamientos de suicidio. Si se detectan, se debe derivar el paciente a urgencias.

La importancia de la intervención precoz en psicosis

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Algunos consejos para atender a las personas con psicosis:

• Hay que acoger y escuchar la persona, con un espacio de tiempo para la escucha activa y la anamnesis.
• Hay que evitar la confrontación y no pretender disuadir a la persona de sus pensamientos delirantes (para él tienen un estatuto de certeza) y ofrecerle una actitud empática, acogedora y con explicaciones breves y sencillas.
• Al inicio de la enfermedad, para establecer una buena vinculación y poder derivar a salud mental, se puede centrar la atención y el tratamiento en la ansiedad o el insomnio.
• Es importante escuchar los miedos y las dudas de las familias, que son unas grandes aliadas en la detección, tratamiento y manejo de la psicosis, y asesorarlas, junto con los profesionales de la salud mental. Esto es especialmente importando cuando la persona afectada es menor de edad. A veces, la única manera de hacer un seguimiento es a través de entrevistas con la familia, así que es muy importante establecer un buen vínculo con ella.

¿Qué puede hacer el o la profesional de atención primaria en el seguimiento de la psicosis postaguda?

Además del papel de los profesionales de la atención primaria en la detección de una psicosis incipiente, también tienen un rol importante en cuanto al seguimiento de una persona con una psicosis ya diagnosticada, una vez pasada la fase aguda. Algunas de las funciones o los aspectos que pueden tratar son:

• Supervisar la adherencia al tratamiento y a las visitas al CSMA o al CSMIJ.
• Preguntar sobre los riesgos asociados a la persona afectada y a la familia.
• Explorar el consumo de sustancias y aconsejar y reforzar los tratamientos hacia la abstinencia a tóxicos, si es el caso.
• Ofrecer atención y orientación a la familia.
• Coordinarse muy estrechamente con los profesionales de salud mental.
• Si está en tratamiento con antipsicóticos, hay que hacer prevención y tratamiento del síndrome metabólico, especialmente si en la familia hay antecedentes de enfermedad cardiovascular o diabetes. Es necesario hacer un seguimiento como mínimo anual de: peso y índice de masa corporal; presión arterial; colesterol y niveles de triglicéridos; glucemia; función hepática; niveles de leucocitos y neutrófilos; urea y electrólitos; y niveles de prolactina.
• Preguntar y explorar sobre la presencia de efectos secundarios de tipo extrapiramidal (distonía, parkinsonismo, acatisia, discinesia) o en la esfera sexual, que puedan ser una traba para el desempeño del tratamiento farmacológico. En caso de detectar alguno, hay que coordinarse con su psiquiatra.

Una detección y un tratamiento precoz mejoran significativamente el pronóstico de las personas con trastorno psicótico, y, como la atención primaria es la puerta de entrada a la atención especializada en salud mental, el rol de los médicos de familia es clave en este proceso. Por este motivo, es importante que tengan una buena formación en la detección de la psicosis, y potenciar a la vez los espacios de coordinación entre atención primaria y la red de salud mental del territorio.



Pautas extraídas del Boletín Periódico de Medicina de Familia. Detección y prevención de la psicosis. PSI02. Obra Social San Juan de Dios, 2016