La importància de l’atenció primària en la detecció de la psicosi

La psicosi és un trastorn que es desencadena freqüentment en l’adolescència i a començaments de l’edat adulta. Els símptomes psicòtics aïllats són relativament comuns en els joves, amb una prevalença del 7,5% entre els nois i noies d’entre 13 i 18 anys (similar a la de la diabetis en la població general). Les persones que presenten una síndrome de risc psicòtic (SRP) poden transitar a psicosi en els primers tres anys de presentació clínica (entre un 16 i un 40%).

La detecció i el tractament precoç millora significativament el pronòstic de les persones afectades. Un retard en el diagnòstic i el tractament de la psicosi es relaciona amb un risc més alt d’exclusió, recaigudes, estigma i discapacitat social.

Per què és important el rol de l’atenció primària?

L’atenció primària és la porta d’entrada a l’atenció especialitzada en salut mental, ja sigui en un centre de salut mental d’adults (CSMA) o de joves (CSMIJ) o al Servei d’Urgències. Per tant, els metges i metgesses de família tenen un rol decisiu tant en la detecció primària i secundària de la psicosi, com en l’atenció de la família i de les persones amb psicosi al llarg de la vida. Són professionals que tenen un coneixement dels antecedents personals i familiars de la persona atesa i dels seus factors de risc, i poden detectar canvis patològics en el seu comportament.

L’aparició dels primers símptomes sol ser desconcertant per a les persones afectades i per a les seves famílies, i, en molts casos, la mateixa persona que els té no els identifica com a manifestacions d’un trastorn. Aquest aspecte pot retardar molt l’inici del tractament, la qual cosa sabem que empitjora significativament el pronòstic. En moltes ocasions, són els familiars els que consulten i els professionals d’atenció primària juguen un paper decisiu donant-los suport i ajudant-los a esmorteir l’impacte.

D’altra banda, les persones amb psicosi presenten un risc més alt de patir comorbiditats mèdiques, motiu pel qual precisen un seguiment més acurat per part de l’equip d’atenció primària.

Símptomes d’alarma de la psicosi

Els primers símptomes que es poden detectar en la persona poden ser molt inespecífics, com ara:

• Dificultat per dormir.
• Canvis d’humor.
• Pors no justificades.
• Nerviosisme.
• Aïllament.
• Disminució del rendiment a l’escola. 
• Dificultats en l’àmbit laboral.

Hi ha altres símptomes que poden ser més específics i que ja es poden considerar símptomes d’alarma, com ara la presència de parla desorganitzada, la desconfiança cap a la família o cap a altres persones o canvis en la conducta. La presència d’al·lucinacions o deliris són ja símptomes clars que han de fer sospitar que presenta un inici de psicosi.

La psicosi és un trastorn que habitualment s’acompanya de més d’un símptoma i també d’un canvi previ en el funcionament de la persona. Sovint, la persona afectada no és conscient que té aquest trastorn.

Una altra qüestió important és preguntar sobre els factors de risc que hi pugui haver, com ara els antecedents familiars de psicosi o l’ús de substàncies psicoactives com el cànnabis, l’alcohol, la cocaïna i els al·lucinògens. El cànnabis és un tòxic molt estès en la població jove i està estretament relacionat amb el desencadenament de símptomes psicòtics. La intoxicació aguda o crònica o l’abstinència d’algunes substàncies poden donar també símptomes psicòtics.

Què pot fer el o la professional d’atenció primària davant la sospita d’una psicosi?

En primer lloc, cal que descarti algunes malalties orgàniques: intoxicació o abstinència de tòxics, disfunció hepàtica, infecció sistèmica, deficiències nutricionals, desordres metabòlics o malalties neurològiques. Per això, davant la presència de símptomes psicòtics es recomana d’entrada realitzar un control de tòxics, una analítica completa i una prova d’imatge com el TAC cranial per descartar altres malalties que expliquin els símptomes.

Alguns aspectes que fan sospitar que hi pot haver una malaltia orgànica són:

• La pèrdua de memòria o del nivell de consciència.
• L’absència d’antecedents psiquiàtrics personals o familiars
• L’inici a partir dels 35 anys.
• L’inici brusc en una persona amb un bon funcionament previ.
• La presència d’una malaltia orgànica greu.

Davant la sospita d’un trastorn psicòtic, pot dur a terme un senzill cribratge fent aquestes 3 preguntes:

• Has pensat mai en les últimes setmanes que la gent parla de tu, t’està intentant fer mal o et sents observat?
• Has estat escoltant, veient o sentint coses que les altres persones no veuen, escolten o senten?
• Estàs passant molt més temps sol que abans?

La resposta positiva a alguna d’aquestes preguntes, juntament amb la presència d’estrès o ansietat en la persona i un deteriorament funcional en els darrers mesos, és motiu per buscar atenció preferent, assessorament i ajuda dels professionals de salut mental.

També és important preguntar per intencions o conductes agressives cap a ells o cap a terceres persones i sobre pensaments de suïcidi. Si es detecten, cal derivar el pacient a urgències.

Alguns consells per atendre les persones amb psicosi:

• Cal acollir i escoltar la persona, amb un espai de temps per a l’escolta activa i l’anamnesi.
• Cal evitar la confrontació i no pretendre dissuadir la persona dels seus pensaments delirants (per a ell tenen un estatut de certesa) i oferir-li una actitud empàtica, acollidora i amb explicacions breus i senzilles.
• A l’inici de la malaltia, per establir una bona vinculació i poder derivar a salut mental, es pot centrar l’atenció i el tractament en l’ansietat o l’insomni.
• És important escoltar les pors i els dubtes de les famílies, que són unes grans aliades en la detecció, tractament i maneig de la psicosi, i assessorar-les, juntament amb els professionals de la salut mental. Això és especialment important quan la persona afectada és menor d’edat. De vegades, l’única manera de fer-ne un seguiment és a través d’entrevistes amb la família, així que és necessari establir un bon vincle amb ella.

Què pot fer el o la professional d’atenció primària en el seguiment de la psicosi postaguda?

A banda del paper dels professionals de l’atenció primària en la detecció d’una psicosi incipient, també tenen un rol important pel que fa al seguiment d’una persona amb una psicosi ja diagnosticada, un cop passada la fase aguda. Algunes de les funcions o els aspectes que poden tractar són:

• Supervisar l’adherència al tractament i a les visites al CSMA o al CSMIJ.
• Preguntar sobre els riscos associats a la persona afectada i a la família.
• Explorar el consum de substàncies i aconsellar i reforçar els tractaments cap a l’abstinència a tòxics, si és el cas.
• Oferir atenció i orientació a la família.
• Coordinar-se molt estretament amb els professionals de salut mental.
• Si està en tractament amb antipsicòtics, cal fer prevenció i tractament de la síndrome metabòlica, especialment si a la família hi ha antecedents de malaltia cardiovascular o diabetis. És necessari fer un seguiment com a mínim anual de: pes i índex de massa corporal; pressió arterial; colesterol i nivells de triglicèrids; glucèmia; funció hepàtica; nivells de leucòcits i neutròfils; urea i electròlits; i nivells de prolactina.
• Preguntar i explorar sobre la presència d’efectes secundaris de tipus extrapiramidal (distonia, parkinsonisme, acatísia, discinèsia) o en l’esfera sexual, que puguin ser un entrebanc per l’acompliment del tractament farmacològic. En cas de detectar-ne algun, cal coordinar-se amb el seu psiquiatre.

Una detecció i un tractament precoç milloren significativament el pronòstic de les persones amb trastorn psicòtic, i, com que l’atenció primària és la porta d’entrada a l’atenció especialitzada en salut mental, el rol dels metges i de les metgesses de família és clau en aquest procés. Per aquest motiu, és important que tinguin una bona formació en la detecció de la psicosi, i potenciar alhora els espais de coordinació entre atenció primària i la xarxa de salut mental del territori.

Pautes extretes del Butlletí Periòdic de Medicina de Família. Detecció i prevenció de la psicosi. PSI02. Obra Social Sant Joan de Déu, 2016