Qué es y cómo gestionar un TOC

El TOC es un trastorno que se caracteriza por la presencia de dos fenómenos relacionados entre sí: obsesiones y compulsiones. Las obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes, intrusivas, repetitivas e indeseadas que generan un malestar significativo. Las compulsiones son comportamientos, tanto motores (que podrían ser observados por otras personas) como mentales (que la persona lleva a cabo en el interior de su mente y no son observables), que suelen ser repetitivos y que la persona lleva a cabo para reducir el malestar que le generan las obsesiones o evitar que ocurra algún daño para sí misma o para los demás (con frecuencia sus seres queridos). En otras ocasiones las personas con TOC tienen que llevar a cabo acciones de forma rígida y estereotipada, siguiendo unas reglas autoimpuestas (hacer las cosas en un cierto orden, o un determinado número de veces), hasta que tienen la sensación de que son «correctas».

Es importante tener en cuenta que tener TOC no es «ser maniático». Todos podemos tener pensamientos intrusos ocasionales, hábitos o reglas autoimpuestas, pero no nos causan un malestar significativo si no las mantenemos, no nos ocupan más de una hora al día, ni se repiten a diario. En cambio, en la persona con TOC, los pensamientos, imágenes o impulsos, y los rituales asociados, son muy frecuentes, ocupan gran cantidad de tiempo en la vida de la persona, se acompañan de emociones negativas intensas (miedo, asco, culpa, etc.) y dificultan que la persona pueda adaptarse y ser funcional en diversos ámbitos de su vida (estudios, trabajo, familia, amigos, etc.). 

A veces se utiliza de forma errónea el término ser «obsesivo/a» para referirnos a ciertos rasgos de personalidad, y se confunde con tener un TOC. Las personas con un trastorno obsesivo de la personalidad tienen ciertos rasgos de carácter, persistentes en el tiempo, que les dificultan adaptarse adecuadamente a su entorno familiar, social, laboral o académico, y que se caracterizan por la tendencia al perfeccionismo, la hiperexigencia en diferentes ámbitos, la tendencia a la rigidez y a las rumiaciones, además de preocuparse en general por el orden y los pequeños detalles a pesar de que ello les suponga menor eficiencia, un tiempo desproporcionado en realizar tareas o dificultades en las relaciones, en algunos casos.

Una persona con TOC puede tener o no una personalidad de tipo obsesivo, dado que en ocasiones ambas patologías coexisten y en otras, la persona con TOC puede tener una personalidad perfectamente adaptada o bien presentar rasgos de personalidad disfuncionales de otro tipo (evitativos, dependientes, límite, etc.). La evaluación de la personalidad debe llevarse a cabo cuando las obsesiones y rituales hayan mejorado el máximo posible, y siempre por parte de un especialista (cuando una persona con TOC se encuentra en un momento de su trastorno de especial gravedad, puede parecernos que su personalidad es disfuncional y, en cambio, resultar una persona mucho más adaptada y funcional cuando mejora de su TOC).

Actualmente disponemos de tratamientos, tanto psicológicos como farmacológicos, muy efectivos para tratar el TOC, que permiten reducir los síntomas e incluso que estos desaparezcan de forma completa, facilitando que las personas afectadas lleven una vida perfectamente normal. Este buen pronóstico es especialmente claro en las formas de inicio infantil del TOC.

Más de la mitad de los niños y niñas que son diagnosticados de TOC en la infancia, no presentarán ya síntomas obsesivos cuando lleguen a la vida adulta.

Estas formas infantiles de TOC de especial buen pronóstico se acompañan muchas veces de otros trastornos del neurodesarrollo como los tics o el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).

Un aspecto fundamental para incrementar al máximo las posibilidades de respuesta al tratamiento en el TOC es tratar de iniciarlo lo antes posible, de ahí la importancia de un diagnóstico precoz. Esto, a menudo, no es sencillo porqué las personas tienden a ocultar sus síntomas por vergüenza, porqué creen que deberían ser capaces de controlarlos por sí mismos o incluso porqué desconocen que sus síntomas constituyen un trastorno. Algunos estudios describen que, en muchas ocasiones, transcurren entre 5 y 10 años desde que se inician las obsesiones y rituales hasta que se establece el diagnóstico de TOC.

Llevar a cabo rituales de forma continuada durante muchos años conlleva que la persona desarrolle ideas distorsionadas que empeoran el trastorno (la persona cree, por ejemplo, que nada malo les ha sucedido a sus seres queridos porqué él o ella han llevado a cabo sus rituales, o que no se han contagiado de una enfermedad porqué se han lavado las manos reiteradamente, cuando en realidad en ambos casos, nada terrible ha sucedido porqué las obsesiones no representan riesgos reales si no amenazas imaginadas).

Por ese motivo es importante iniciar lo antes posible un abordaje cognitivo-conductual cuando aparece el TOC, que, por un lado, ayude a la persona a interrumpir los rituales (lo que conocemos como exposición con prevención de respuesta), evitando así las falsas confirmaciones de los miedos obsesivos, y, por otro, detecte y modifique las posibles creencias distorsionadas que suelen acompañar al TOC. Entre éstas destacan la fusión pensamiento-acción (la creencia de que simplemente por pensar algo incrementamos la posibilidad de que ese algo suceda), la sobreestimación del riesgo y la intolerancia a la incertidumbre (si no tengo certeza de seguridad, significa que existe peligro) o el perfeccionismo (existe una única forma perfecta y deseable de hacer las cosas). 

El TOC es un trastorno que se inicia habitualmente en la infancia, adolescencia o primeros años de la vida adulta. Existe un primer pico de aparición en la infancia-adolescencia (entre los 6-12 años) y otro en adultos jóvenes (entre los 18 y los 25 años).  Algunas personas recuerdan la presencia de obsesiones o rituales prácticamente desde que tienen memoria (5-6 años), mientras que otras son capaces de referir cuándo apareció su primera obsesión (en algunas ocasiones tras algún tipo de situación desencadenante).

Es importante tener en cuenta que no todas las repeticiones o rituales que veamos en un niño pequeño van a ser síntomas obsesivos. Los rituales y conductas repetitivas son normales durante los primeros años de desarrollo de los niños. De hecho, son necesarias y evolutivas, ya que los niños aprenden con patrones, imitando y repitiendo, por lo que alrededor de la primera infancia son muy normales. Sobre los 2 años ya empiezan a hacer muchas rutinas y ello les da estructura. De más mayores coleccionan o clasifican objetos, repiten frases, cuentos o películas que les gustan, o a veces pueden hacer algunas acciones que se asemejan a rituales del TOC (tocan repetidamente objetos, los colocan en un cierto orden, etc.). A diferencia de los verdaderos rituales, estas conductas no son vividas con malestar, sino que suelen realizarse acorde a su interés, suelen ser un juego fácilmente reconducible que no interfiere en su vida cotidiana.

Los estudios demuestran que en aproximadamente el 35% de las personas que tienen un TOC, el inicio de los síntomas se relaciona con algunos factores desencadenantes. Estos factores pueden ser tanto físicos (algunas infecciones, factores hormonales, consumo de sustancias) como situaciones vitales que comporten cambios (tanto positivos como negativos para la persona).

En relación a elementos físicos, los casos más claros son lo que se conocen como PANDAS (enfermedades neuropsiquiátricas post-infecciones estreptocócicas), casos en los que se produce una aparición o empeoramiento brusco y rápido de síntomas obsesivos o tics habitualmente en niños que han sufrido una infección de las vías respiratorias por una bacteria de la familia de los estreptococos. En esos casos, el cuerpo genera unos anticuerpos para defenderse de las bacterias, que atacan a algunas áreas del cerebro (los ganglios de la base), produciendo la aparición o empeoramiento de los síntomas obsesivos.

Sabemos también que los cambios hormonales pueden afectar a la aparición y curso del TOC. Es frecuente que, en las niñas con síntomas obsesivos, el inicio del trastorno se produzca en el año alrededor de la menarquia, la primera regla. Es también relativamente frecuente que algunas mujeres inicien sus síntomas obsesivos durante el embarazo o especialmente en el postparto o que sufran empeoramiento de los síntomas durante las distintas fases del ciclo menstrual (ovulación, regla). En estos casos, si los síntomas empeoran mucho durante la menstruación se puede intentar regular los ciclos con anticonceptivos orales y será también especialmente importante estar pendientes de la evolución del TOC si la mujer se queda embarazada.

Finalmente, algunas personas describen el inicio de la clínica obsesiva tras consumir algunas drogas como cannabis o cocaína. En estos casos es fundamental recomendar la abstinencia absoluta de tóxicos.

En relación a los cambios en el ambiente, sabemos que en algunas ocasiones el TOC puede aparecer tras algunas situaciones traumáticas y también en situaciones que supongan un cambio para la persona, especialmente si comportan un incremento en su percepción de responsabilidad (el inicio de nuevos estudios, un nuevo trabajo, independizarse de la familia de origen, iniciar una relación de pareja, etc.). Aquellas personas que asocian el inicio de su TOC con algunos estresores ambientales suelen ser de edad algo más avanzada y tienen menos historia familiar de TOC que aquellos con inicio más «espontáneo».

El TOC afecta por igual a los dos sexos, aunque como en muchos otros trastornos mentales, las mujeres tienden más a solicitar ayuda que los hombres y en las muestras clínicas a veces hay una mayor representación de mujeres.

Respecto a las diferencias en síntomas, en las formas de inicio más precoz del trastorno en la infancia es más frecuente en varones, tengan historia de tics o trastorno por hiperactividad y déficit de atención, y síntomas de tipo orden/simetría (necesidad de colocar o tocar objetos, ordenarlos, etc.). En las mujeres es más frecuente un inicio un poco más tardío del TOC (a veces en el período alrededor de la primera regla) y son más frecuentes las obsesiones de contaminación y los rituales de lavado/limpieza. Es frecuente que existan a la vez que el TOC, síntomas de depresión.

En general, se considera que debe transcurrir al menos un año hasta poder establecer un diagnóstico estable de TOC. Se considera así porqué algunas personas pueden tener síntomas obsesivos ocasionales de forma más breve y recortada, que no llegarán a constituir un trastorno y que se autolimitarán con el tiempo. Por otro lado, este período mínimo de un año también permite no sobrediagnosticar de TOC a niños pequeños que pueden presentar síntomas que parecen obsesivos (repetición de algunos gestos, juegos, conductas, etc.) de forma ocasional dentro del proceso normal de crecimiento y aprendizaje (lo que se conoce como reacciones circulares).

El tratamiento más recomendable en TOC leve-moderado es la psicoterapia cognitivo-conductual (TCC), básicamente mediante exposición con prevención de respuesta (EPR) acompañada de reestructuración cognitiva. En los TOC moderados a graves se recomienda empezar con medicación y acompañarla de TCC. En casos con síntomas muy importantes y limitantes, puede ser necesario empezar únicamente con medicación y, una vez ésta ha reducido al menos parcialmente los síntomas, añadir entonces la terapia de conducta.

La exposición con prevención de respuesta consiste en solicitar a la persona que se enfrente a aquellas situaciones en que aparecen las obsesiones (exposición) sin llevar a cabo los rituales (prevención de respuesta). Por ejemplo, que toque objetos «contaminados» y después no se lave las manos; que salga de casa y no compruebe la puerta o los electrodomésticos, etc. Es muy importante motivar a la persona en el inicio de la psicoterapia cognitivo-conductual, trabajando la conciencia de trastorno y su empoderamiento en vencer esas obsesiones que le limitan su vida. En muchas ocasiones se emplea la terapia individual y también la grupal, puesto que convivir con personas que están pasando lo mismo ayuda a entender lo que te ocurre y a prepararte para el cambio. Además, conviene hacer psicoeducación del trastorno de forma individual o grupal a la familia o a los seres queridos que convivan con la persona con TOC y, en el caso de los niños y jóvenes, suele ser necesario incluir en esos aspectos psicoeducativos a los centros escolares, especialmente cuando existe mucha interferencia en el entorno escolar.

La terapia de conducta es extraordinariamente eficaz en todas las edades, pero está especialmente indicada en niños y adolescentes, constituyendo el tratamiento de elección en el TOC infanto-juvenil.

En relación a los fármacos antiobsesivos, existen diversas alternativas. Los fármacos de primera línea son un grupo de medicamentos que llamamos inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina (ISRS), que incluyen la fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, citalopram, escitalopram y paroxetina. Estos medicamentos se utilizan además de en el TOC para tratar la depresión y otros trastornos de ansiedad, pero es importante saber que tienen un efecto antiobsesivo específico, con independencia de que la persona esté o no deprimida. Estos fármacos deben tomarse en dosis más elevadas para tratar el TOC que las que se usan en depresión y su efecto tarda en aparecer entre 8-12 semanas, por lo que es normal no percibir grandes cambios en los primeros días del tratamiento. Si no existe una respuesta adecuada a los ISRS, podemos emplear otro medicamento también de la familia de los antidepresivos que actúan sobre la serotonina, la clorimipramina (Anafranil).

Finalmente, si no hemos conseguido una mejoría suficiente con los ISRS o el Anafranil, éstos pueden combinarse con dosis reducidas de algunos fármacos de la familia de los antipsicóticos (como el aripiprazol o la risperidona), que también han demostrado ser capaces de reducir la frecuencia de aparición de las obsesiones o el malestar que las acompaña.

Es difícil establecer un período de respuesta a los tratamientos que pueda aplicarse a todas las personas. En general, si utilizamos fármacos para tratar a alguien que padece un TOC será necesario esperar entre 12 y 16 semanas, una vez la persona ha alcanzado la dosis adecuada del medicamento, para poder evaluar adecuadamente su respuesta al mismo. En algunas estrategias de tratamiento (por ejemplo, cuando añadimos un antipsicótico a dosis reducidas a alguien que ha mejorado parcialmente con un fármaco que actúa sobre la serotonina) deberíamos observar la respuesta a las 3-4 semanas.

En el caso de los fármacos es especialmente importante respetar dos máximas: tomar los fármacos a la dosis antiobsesiva correcta (superior a la dosis en que se utilizan cuando solo se busca su efecto antidepresivo) y hacerlo durante el tiempo suficiente.

En el caso de las personas que reciben terapia de conducta suelen ser necesarias un mínimo de 10-12 sesiones para observar mejoras en casos no muy severos, y es recomendable un mínimo de 20 sesiones si los síntomas son más graves (habitualmente las sesiones se llevan a cabo semanalmente, pero existen también algunos programas de terapia cognitivo-conductual intensiva, en los que las sesiones son diarias, lo que permite observar una mejoría más rápida de los síntomas).

Hay que individualizar cada caso, depende de la severidad del TOC, el grado de resistencia a las compulsiones, la tolerancia y efectividad del psicofármaco. Para evitar recaídas, es importante mantener el tratamiento antidepresivo (son los fármacos de elección, a dosis antiobsesivas, que son significativamente más altas que las antidepresivas) entre 1 a 2 años después de obtener mejoría y estabilidad clínica. Pasado ese tiempo, si se valora retirar el fármaco, hay que explicar a la persona cómo actuar en caso de posibles recaídas. Esta retirada, además, debe ser gradual y supervisada por los especialistas. En el caso de que aparecieran recaídas, podría ser necesario mantenerlo un tiempo prolongado o incluso indefinido.

Los antidepresivos del tipo ISRS (inhibidores de la recaptación de serotonina) son la medicación indicada para el TOC y en general se toleran bien, pero es necesaria una monitorización estrecha dado que las dosis son más elevadas que en casos de ansiedad o depresión. Además, pueden asociarse otros tipos de psicofármacos como los antipsicóticos atípicos a dosis bajas porque potencian el efecto antiobsesivo.

Es muy importante no dejar la medicación de golpe, porque podría aparecer síndrome de retirada y es muy desagradable (sudoración, ansiedad, malestar, náuseas). Es necesario consultar el o la psiquiatra de referencia si es preciso reducir o hacer cambios en el tratamiento farmacológico.

El tratamiento para el TOC es de tipo psicológico, no siempre requiere empleo de tratamiento farmacológico. Además, es un tipo de psicoterapia concreta, la cognitivo-conductual (TCC).

Otros tipos de terapias como la psicoanalítica, por ejemplo, no han demostrado eficacia en la disminución de los rituales y en la mejoría de la sintomatología del TOC. El yoga, la meditación u otras herramientas alternativas no han demostrado evidencia en el manejo y tratamiento de los rituales; sí pueden ser herramientas buenas para canalizar la ansiedad, como lo es el deporte en general. Respecto a la meditación, no es un tipo de terapia sino la práctica de la conciencia plena que te permite adquirir unos buenos hábitos saludables, lo que es beneficioso en tu salud física y mental, cuando no hay trastorno. Cuando hay un trastorno mental como el TOC es recomendable acudir a los servicios especializados en salud mental para tener una valoración de los profesionales.

Hay un tipo de terapia psicológica de tercera generación que es la terapia cognitiva basada en Mindfulness, que incluye elementos de meditación, pero también de terapia cognitiva que sí se ha mostrado eficaz para contribuir a mejorar la clínica obsesiva en personas con respuesta parcial a la terapia cognitivo-conductual.

El TOC en sí no es peligroso para la persona que lo tiene, de hecho, aunque la persona puede llegar a tener pensamientos intrusivos agresivos o sexuales muy aparatosos o extraños, éstos están en la mente, la persona los rechaza y los quiere neutralizar para que se marchen lo antes posible. La persona con TOC tiene miedo a que pase algo malo, a que les sucedan cosas a otras personas, o a ellos mismos, se sienten responsables del dolor ajeno, por lo que en general, evitan el daño o el peligro. Lo que sucede es que esos pensamientos y la continua necesidad de neutralizar, les provoca mucho sufrimiento. La terapia entrena y corta este ciclo de neutralizaciones y trabaja cognitivamente esos pensamientos intrusos mejorando la calidad de vida de la persona.

Se estima que alrededor de un 15% de las personas con trastorno del espectro del autismo (TEA) presentan un TOC comórbido. A veces es difícil de diferenciar, ya que la personas con TEA presentan comportamientos restringidos y repetitivos que podrían confundirse con síntomas obsesivo-compulsivos. A veces, la rigidez y la inflexibilidad asociadas al TEA contribuyen al desarrollo de rutinas y rituales fijos entorno a una temática concreta. En sí, la sintomatología TEA como la dificultad para el cambio, la necesidad de control y la tendencia a seguir patrones repetitivos y estereotipados, serían factores mantenedores de un TOC en una persona con TEA.

Sin embargo, un factor clave en el diagnóstico diferencial entre TOC y TEA, es que, a diferencia de los comportamientos repetitivos del TEA, las compulsiones del TOC:

• Van precedidas de una obsesión.
• Se realizan en respuesta a la ansiedad que produce la obsesión.
• No son deseadas, son rechazadas por el individuo que las quiere neutralizar.

Las conductas repetitivas en el TEA son síntomas nucleares del propio trastorno del desarrollo y comprenden dos o más de las siguientes:

• Movimientos estereotipados (muchas veces autoestimulatorios).
• Inflexibilidad en las rutinas, patrones ritualizados de comportamiento, intolerancia al cambio, patrones de pensamiento rígido.
• Intereses restringidos y fijos de elevada intensidad y perseverancia.
• Hipo o hiperreactividad a los estímulos sensoriales.

Los patrones rígidos de comportamiento en las personas con TEA aportan, en muchas ocasiones, sensación de seguridad, además tienen necesidad de tener reglas claras a seguir y de crear previsibilidad en su día a día (horarios, rutinas), sino se confunden y disregulan; ello les consigue dar estructura y estabilidad.

Los niños con TEA y TOC comórbido deberían ser valorados por una unidad multidisciplinar y especializada que pueda intervenir en ambas patologías. Es muy necesario realizar un enfoque desde el TEA, que aborde las dificultades en la comunicación social, además de la estructura del pensamiento que presentan las personas con TEA, como es la literalidad, las dificultades emocionales y en la cognición social, y la inflexibilidad cognitiva.

Es importante saber cómo de consciente es sobre el TEA la propia persona, para su autoconocimiento y empezar cualquier terapia psicológica, sea para tratar el TOC u otra sintomatología. Es importante discernir las compulsiones no deseadas del TOC (que se viven muy mal, molestan y convendría tratarlas poco a poco) de las propias conductas estereotipadas, rutinas y necesidad de previsibilidad que tienen las personas con TEA, ya que estas últimas son inherentes al propio trastorno del neurodesarrollo y no se viven con malestar, sino que a veces dan estructura a la persona y es una forma de autoregularse.

La psicoterapia cognitivo-conductual puede mejorar la calidad de vida de las personas con TEA y TOC, pero es muy importante individualizar bien el tratamiento y priorizar muy bien qué síntomas TOC conviene tratar, su nivel de interferencia en el día a día, distinguir muy bien si son compulsiones o sintomatología TEA de carácter repetitivo, propia ya del trastorno, etc. Es importante mencionar que existen pocos estudios sobre el abordaje clínico de ambas comorbilidades, por lo que sería necesario llevar a cabo ensayos clínicos de la misma índole que en personas TOC sin TEA.

En la infancia, vemos más frecuentemente el TOC asociado a TDAH, en los trastornos por tics, como el síndrome de Tourette, trastorno que asocia tanto tics fónicos como motores a lo largo de más de un año y, además, suele asociarse en más del 60-80% a otras comorbilidades psiquiátricas. La más específica y frecuente es el TDAH, seguida del TOC y el TEA. Por tanto, va a ser habitual encontrar en la infancia, en el marco de un trastorno por tics como es el Tourette, especialmente a la edad de 10-12 años (periodo de mayor exacerbación de los tics en los trastornos por tics crónicos o el Tourette) aquellos niños que puedan padecer tics, TDAH y TOC.

Respecto a los trastornos del estado de ánimo, la depresión es la patología que con más frecuencia acompaña al TOC (con frecuencia como consecuencia del sufrimiento que generan las obsesiones y el deterioro de la funcionalidad de las personas). Respecto al trastorno bipolar, es una asociación que puede darse, aunque con menor frecuencia que la depresión. En aquellas personas que presentan a la vez TOC y trastorno bipolar es especialmente importante manejar correctamente el tratamiento farmacológico, dado que el uso de dosis altas de antidepresivos (habitual en TOC), puede incrementar el riesgo de descompensaciones maníacas del trastorno bipolar (episodios de euforia). Es fundamental asegurar un adecuado tratamiento con eutimizantes (como el litio o el valproato) y extremar el uso de la terapia de conducta para reducir la necesidad de combinar dosis elevadas de antidepresivos. 

Si sospechas que tu hija o hijo puede tener un trastorno obsesivo-compulsivo, hay algunas preguntas que como padres podemos observar y contestar:

• ¿Se lava las manos o limpia mucho?
• ¿Comprueba mucho las cosas?
• ¿Hay algún pensamiento que le molesta y que no puede quitárselo de la cabeza?
• ¿Dedica mucho tiempo en las actividades (lentitud al vestirse, en asearse, por ejemplo, hasta el punto de llegar tarde al cole)?
• ¿Acostumbra a poner las cosas de una determinada manera y le molesta el desorden?

Estas preguntas muy básicas pueden dar pistas para descartar una clínica obsesiva, pero convendría realizar un adecuado estudio diagnóstico y ello requiere una exploración completa en consulta.

A veces los niños tienen conductas repetitivas o incluso compulsiones en respuesta a situaciones estresantes. Sería importante consultar con un profesional y explorar posibles desencadenantes que pudieran aparecer detrás del síntoma. No todas las conductas repetitivas son TOC, pueden ser otros diagnósticos como ansiedad, otros trastornos del espectro obsesivo o una respuesta aguda al estrés. Habría que hacer un buen diagnóstico en consulta para empezar un tratamiento. Además de filiar el diagnóstico en salud mental os ayudarán a limitar esas conductas compulsivas que está presentando vuestra hija. Normalmente no se resuelven rápido, es un proceso que requiere estudio, abordaje de factores intercurrentes y plan terapéutico.

En general es habitual que muchos chicos y chicas no consulten o no hablen abiertamente de los síntomas TOC porque algunas de las ideas intrusas que tienen son raras o absurdas. Normalmente les da vergüenza compartirlas, ritualizan «a escondidas», incluso, os pueden involucrar a vosotros, como padres, de forma insidiosa pidiéndoos que hagáis, por ejemplo, «lo que les dice el TOC»: «repite esa palabra», «cierra tú esa puerta», «comprueba eso», «coloca así ese objeto», etc.

Es importante comunicarte bien con tu hija y, sin invadir su espacio, mostrarle apoyo, acompañarle, que note que puede confiar en ti, y que ahí estás si necesita compartir algo que le angustie.  Es importante dejaros aconsejar por los terapeutas, seguir el plan terapéutico propuesto sin ceder a las imposiciones del TOC.

En ocasiones puede existir cierta tolerancia a los síntomas por parte de los familiares, y cierta acomodación a los rituales, por lo que es muy importante justamente trabajar con los padres y convivientes, y que éstos no se vean involucrados en los rituales de sus hijos.

Si se es permisivo en estos aspectos, el TOC entra en casa y acaba «dominando a todos», y ello, en cierta medida, en casos moderados a graves, interfiere de forma importante en la dinámica familiar. Si los padres no ceden pueden aparecer episodios de conflicto importante. Poner «límites al TOC» como padres se trabaja mucho en la consulta con adolescentes. En personas adultas, también conviene entrenar a la pareja, padres o convivientes.

El contenido de las obsesiones puede variar mucho entre las personas afectadas y, a menudo, una misma persona puede tener distintas obsesiones a la vez o éstas ir cambiando a lo largo de la vida. El denominado pensamiento mágico (habitualmente el temor a que suceda algo malo a uno mismo o a un ser querido, o en ocasiones a cualquier persona en general) es una temática muy frecuente en personas que tienen TOC y suele acompañarse de rituales de repetición (tocar varias veces un objeto, repetir una acción como sentarse o levantarse de una silla o de la cama, vestirse y desvestirse, necesidad de repetir ciertas palabras o frases, etc.), necesidad de orden/simetría (colocar los objetos de cierta forma) y conductas de evitación (no pisar ciertas zonas del suelo, no tocar ciertos objetos, etc.). Suelen ser obsesiones vividas con intensa ansiedad ya que la persona se siente culpable al pensar que, de no llevar a cabo su ritual, puede sucederle algo terrible a sí misma o a sus seres cercanos.

Otra temática distinta es la religiosa (que tienen alrededor del 20% de las personas con TOC) y que puede estar relacionadas con cuestiones morales (acerca de hacer o no hacer ciertas acciones que se consideran moralmente incorrectas) o con impulsos/imágenes de tipo blasfemia o sacrilegio (miedo a tener pensamientos o impulsos insultantes o agresivos hacia figuras religiosas).

Es importante recordar que, por otro lado, los síntomas obsesivos más frecuentes son:

• Las dudas o el temor a cometer un error del que se derive una consecuencia negativa, a las que se asocian rituales de comprobación (presentes en el 60% de las personas con TOC)
• Los temores de contagio de enfermedades o contacto con la suciedad, con rituales de lavado/limpieza (que tienen entre el 40-50% de las personas con TOC).
• Obsesiones agresivas o «repugnantes» en forma de imágenes o impulsos en los que la persona teme perder el control y causar daño a algún ser querido
• Obsesiones con contenido sexual en las que la persona puede tener miedo a sentir atracción sexual por niños, sus propios familiares, etc.

Es muy importante en estos casos tranquilizarla, explicarle que este tipo de pensamientos son obsesiones y ayudarles a reconocerlas sin miedo, con la certeza de que no suponen ningún riesgo para sí mismo ni para las personas cercanas.

Sería importante observar si las preocupaciones por el orden se asocian a más rasgos temperamentales como el perfeccionismo, la autoexigencia o la necesidad de control. En los niños es importante preguntar por algún evento estresante o traumático en el último año, cambios en su entorno, preguntar por sus relaciones con iguales, por su temperamento de base, y por si ha habido cambios en el núcleo familiar. Podríamos además como padres y madres observar si además de la preocupación por el orden, el niño tiene la necesidad de simetría en los objetos o situaciones cotidianas; si existen algunos actos repetitivos (contar, lavado de manos, necesidad de repetir palabras, etc.). Si estas preocupaciones generan sufrimiento, recomendamos acudir a los servicios especializados en salud mental para reconducirlas o modularlas de forma que no interfieran tanto en su día a día. 

Los celos patológicos o celotipia pueden aparecer en el contexto de un estado emocional alterado o un trastorno mental más severo. Es importante explorar el contenido del pensamiento de la persona y explorar qué conflictos internos puede tener, la forma en que se relaciona con las personas y los vínculos que establece, de mayor o menor dependencia, a lo largo de su vida, etc. En este sentido, precisaría un abordaje psicoterapéutico.

La terapia cognitivo-conductual (terapia de elección para el TOC) puede ser útil en muchos tipos de patologías y síntomas como podrían ser los celos patológicos, pero requiere una motivación y conciencia de problema por parte de la persona. A veces es necesario incorporar terapias procedentes de otras escuelas como pueden ser la dialéctico-conductual que podría ayudar a la regulación emocional; o bien, la familiar-sistémica, y un subtipo de ésta como podría ser la terapia de pareja. Cada caso es un mundo y, en ocasiones, el síntoma es la punta del iceberg y hace falta ahondar en posibles conflictos internos del individuo para que encuentre explicación a algunas conductas e inseguridades y poder mentalizar para iniciar cambios.

En el caso de los celos, sería importante determinar si la persona tiene lo que se denomina celotipia: un tipo de creencia, en ocasiones prácticamente delirante, acerca de estar siendo engañada por la pareja.  Este tipo de trastorno es especialmente frecuente en varones con historia prolongada de dependencia del alcohol y su tratamiento es complejo. Suelen intentarse antipsicóticos a dosis bajas, con porcentajes limitados de respuesta.

El objetivo del diagnóstico en salud mental no es etiquetar ni excusar comportamientos. De hecho, a veces nuestra forma de entender la salud mental suele estar influida por el estigma y merece la pena normalizar los trastornos tal y como sucede con otras especialidades.

Es importante hacer un adecuado diagnóstico no únicamente para poner un nombre sino para poder establecer un tratamiento adecuado, especialmente en la infancia y adolescencia, ya que a veces los niños pueden hacer conductas repetitivas por distintos motivos. Suelen ser más conductuales que cognitivos, y no expresan tanto el malestar como los adultos. Algunas repeticiones y rituales en niños pequeños pueden ser normales, en otros casos podrían obedecer a una necesidad de control y sensación de seguridad sin llegar a tener una categoría de TOC, en otras ocasiones podrían asociarse además a una personalidad concreta y a un estilo de pensamiento (responsabilidad exagerada, sobreestimación de la amenaza, evitación del daño) y, en otros casos, podrían cumplir criterios de TOC al 100% con obsesiones y compulsiones claras que interfieran en su día a día.

El tratamiento y abordaje en cada situación concreta mencionada es distinto. Realizar un diagnóstico adecuado es crucial ya que se tiende a sobrediagnosticar el TOC o bien se tarda en consultar cuando lo es. El diagnóstico es muy importante para que tanto la familia como el niño o adolescente tenga consciencia de lo que le ocurre, siempre acorde a su edad de desarrollo. No hay que excusar los comportamientos con los trastornos porque el tratamiento del TOC es súper proactivo y requiere que tanto la familia como la persona afectada esté muy involucrada en el proceso.

Sería importante que consultara a su psiquiatra y psicólogo de referencia para que pudiera realizar una exploración psicopatológica completa, y categorizar esta sintomatología: si tiene que ver con clínica obsesiva, pensamientos intrusos, rituales mentales o bien se trata de síntomas de otro tipo. Es importante que contacte con las personas del equipo de salud mental que le llevan siempre que aparezca sintomatología nueva o haya empeorado.

Cuando la persona es mayor de edad puede ser más complicado que consulte de forma voluntaria si no tiene demasiada consciencia de un problema de salud mental. Por este motivo se realiza divulgación en salud mental, para visibilizarla más e intentar que las personas normalicen acudir a un o una especialista. Sin embargo, podría ser que, por ahora, no sea consciente de cómo el TOC limita su vida o que se haya acomodado mucho a los síntomas porque le da miedo realizar cambios o exponerse a los rituales.

A veces es necesario respetar un tiempo prudencial para que la persona pueda reflexionar sobre el espacio que el TOC ocupa en su vida. Es importante ofrecer apoyo sin invadir, intentar reflexionar con ella sobre lo libre que puede ser si trata su TOC y la mejoría en la calidad de vida si solicita ayuda profesional. A veces un mejor amigo o una pareja pueden ser cruciales en dar el paso para buscar ayuda.

Si observas que el TOC está interfiriendo en la convivencia con tus seres queridos, tal vez sea momento para reemprender de nuevo la terapia e intentar enfrentarte a los rituales, no solo porque puedan llegar a «molestar» a tus allegados sino por ti mismo, ya que el TOC está diciendo que realices acciones absurdas que te ocupan tiempo, no te calman la ansiedad (ya que necesitas de nuevo ritualizar) o no lo suficiente.

Aunque creas que te dan una sensación de alivio y control, es una falsa sensación inducida por el trastorno. Por una parte, te recomendaría que continuaras vinculado a la terapia para seguir mejorando. Por otra parte, también sería importante que todo tu entorno tuviera una actitud compasiva ya que el TOC no es una conducta de llamada de atención ni lo haces para fastidiar. En consulta solemos abordar el caso en familia, especialmente si son niños y adolescentes, pero también en personas adultas.

Tal y como ya hemos comentado en anteriores preguntas, es muy frecuente el involucrar a la familia en los rituales, a veces para que estos duren menos (hay veces que en casos severos la persona afectada puede pasarse horas haciendo un ritual), con lo que piden a sus familiares que les finalicen el ritual. Los padres y madres con tal de no ver sufrir a sus hijos pueden participar de esos rituales. Sin embargo, a veces el traspaso de esos rituales a la familia puede ser potente y que, en el momento que la familia pone límites al TOC, la persona afectada no lo tolere y ello genere conflictos, con necesidad de ser mediado y pactado en la consulta.

A veces es necesario realizar intervenciones en el domicilio porque, por un lado, se puede ayudar mucho a los familiares a marcar los límites y a ayudar en las exposiciones y, por otro, ofrece una visión muy objetiva al profesional clínico, permitiendo abordar esos rituales en el entorno natural de la persona, que es donde los va a realizar más (A veces, la persona es capaz de inhibir los rituales en la consulta para después, en casa, realizarlos de forma intensa).

A veces es muy difícil de distinguir algunas compulsiones de los tics, especialmente de los tics motores complejos. Las personas con trastornos por tics crónicos (TTC) o con síndrome de Tourette pueden presentar además ambas patologías a la vez (tics y TOC) y en ocasiones nos cuesta de distinguir en una misma persona. Lo más frecuente, sin embargo, en el Tourette y los TTC es presentar obsesiones y algunas compulsiones sin llegar a la categoría de TOC, aunque en un 30-40% sí que pueden llegar a interferir mucho en su día a día cumpliendo criterios diagnósticos de TOC.

Suele aparecer hacia los 12 años y es más frecuente en varones ya que los trastornos por tics son 3 veces más frecuentes en chicos que en chicas. Los tics son movimientos involuntarios repetitivos y cíclicos. Pueden ser motores (movimientos) y fónicos (ruidos), además de simples (parpadeo, lateralización cervical por ej.)  y complejos (saltar, avanzar y retroceder, doblar el cuerpo hacia adelante, golpear, tocar objetos o personas, darse golpes en el cuerpo o la cabeza, rascarse la nariz, etc.). Las compulsiones de repetición o comprobación o incluso de orden/simetría podrían confundirse a veces con tics motores complejos, pero es importante tener en cuenta que los tics a diferencia de las compulsiones son:

• Movimientos involuntarios.
• Responden a las llamadas sensaciones premonitorias (tensión en el cuerpo, picor, etc.) no a una obsesión o a una regla autoimpuesta.
• No calman la ansiedad sino la sensación premonitoria.
• Son movimientos súbitos, repetitivos, no rítmicos (a diferencia de los movimientos que aparecen en el TEA, que sí son rítmicos).

Los movimientos originados por los tics suelen ser menos complejos que las compulsiones y carecen de finalidad, no tienen como objetivo disminuir o neutralizar la ansiedad producida por las compulsiones. Las compulsiones son actos más elaborados. Insistimos en que puede ser muy difícil a veces distinguir un tic motor complejo de una compulsión, y dicha confusión puede aumentar cuando la persona presenta ambos trastornos de forma comórbida.