¿Dónde está Marta?

En un segundo, una oleada de vacío inundó la casa, la sensación le impregnó la piel y caló hasta anudarse en la profundidad del pecho. La sensación de opresión no era aterradora, el miedo estaba fuera. Hasta la segunda vez que escuchó la pregunta no reconoció su propia voz ¿Dónde está Marta? El resto eran sonidos sordos. Correteó y escrutó toda la casa con una aterradora inquietud. Empezó por la habitación de Marta, una nueva punzada de desesperación, la misma ventana abierta parecía decir algo diferente, no se atrevió a mirar… Una inyección de fuerza recorría su cuerpo, los gritos ya no eran preguntas, solo había una desgarradora palabra en ellos. ¡Marta! ¡Marta! Un sonido familiar silenció la sensación de descontrol. El interfono sonó a esa hora a la que no se espera a nadie. No necesitó responder, no pudo responder. Una sensación de abatimiento y debilidad la derribó, los gritos desesperados de lucha se tornaron en un llanto débil y desconsolado, la sensación de ausencia traspasó las paredes de la casa y se hizo infinita.

Las preguntas sin respuesta, los reproches, los “y si…”, no hacen más que incrementar el dolor de la pérdida. Marta era una niña introvertida, muy tímida, más si cabe cuando se la comparaba con los hermanos, tres hermanos mayores muy enérgicos y dinámicos. Ya en el colegio informaron de la intensidad de esa timidez. Los padres, en consecuencia, iniciaron un seguimiento en salud mental. Tras un año en seguimiento, Marta se sentía un poco más segura, se mostraba más abierta y se dio el tratamiento por finalizado. Fueron unos años algo más tranquilos, pero la adolescencia irrumpió con nuevas exigencias que volvieron a desbordar sus recursos personales. Nada nuevo, una de las posibles formas de definir la adolescencia, un convulso despertar de nuevos retos y de nuevas exigencias que desbordan los recursos del niño y cuya resolución es esencial para cimentar el desarrollo del adulto. Con frecuencia, la no resolución de estos retos en la adolescencia hipoteca la vida adulta.

Marta se sentía desbordada, confusa, sobrepasada y desorientada. Se volvieron a reagudizar sus dificultades de encaje con iguales. Sus características de funcionamiento, introvertida, sensible, tranquila, prudente, discreta, con tendencia a evitar conflictos, son características tan valoradas en el adulto como ineficaces en la adolescencia. Las expresiones sintomatológicas de esas dificultades de ajuste no tardaron en emerger, todas ellas difusas, confusas, como ella misma se sentía, trastornos de la conducta alimentaria, ansiedad, depresión, distimia, autolesiones, ideación de muerte, intentos de suicidio.

Introducción a la conducta autolesiva en adolescentes

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Marta tendría hoy 35 años, sería una mujer que poco tendría que ver con la adolescente de 15 que decidió acabar con la vida sin conocerla. Una adolescente a la que la sociedad no le dejó decidir quién votar en unas elecciones, a la que no se le permitía decidir trabajar, a la que no se le permitía conducir un vehículo de pasajeros, a la que no se le permitía la entrada en discotecas. Una adolescente todavía adscrita a la ley del menor, una ley mucho más comprensiva y menos punitiva, entendiendo que los errores en la adolescencia son menos graves que en la adultez, por esperables y comprensibles.

La Marta de 35 años sería una mujer madura, en un entorno adulto, rodeada de personas adultas. Sus relaciones sociales no se basarían en el año de nacimiento, ni en el barrio de sus padres. Se basarían en afinidades, intereses compartidos y un respeto al otro. A Marta le quedaban cinco años de maduración cerebral, de aquellas áreas cerebrales que nos ayudan a tomar decisiones, que amortiguan y atemperan la intensidad de las emociones. Aquellas áreas que hacen más vivible la vida. La mejoría y la evolución de Marta no estaban sometidas únicamente a los aprendizajes de la vida, ni a los abordajes terapéuticos. A esas edades convulsas, uno mejora con el mero hecho de seguir vivo. En esa etapa nada perdura, todo cambia. Ninguna sociedad sería tan torpe de obligar a sus menores a tomar decisiones transcendentales en una de las peores etapas de la vida. No hay prácticamente ninguna decisión irreversible a esa edad, de eso se debería encargar la sociedad. La única verdaderamente irreversible es la que tomó Marta. 

Luis San Molina

Psiquiatra consultor senior

Parc Sanitari Sant Joan de Déu

«Debemos poner el acento sobre las estrategias de protección y prevención del suicidio porque es una conducta evitable»

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¿Es la sociedad capaz de evitar el suicidio?

La infinita sensación de culpabilidad de aquellos padres sigue tan presente como el dolor de la pérdida. Tan intensa como comprensible, no por ello menos infundada. La muerte por suicidio de Marta, igual que las decenas de miles de muertes por suicidio que la precedieron en España, o los millones de muertes que la precedieron en el mundo, no pudieron ser evitadas. Como sociedad no hemos hecho más que demostrar nuestra incapacidad respecto a la prevención del suicidio. La muerte por suicido se considera una muerte evitable, igual que las muertes en accidentes de tráfico. Pero el año que falleció Marta, murió el doble de personas por accidentes de tráfico que, por suicidio, 18 años más tarde, las muertes en carretera son poco más que una tercera parte de las muertes por suicidio. Efectivamente, las muertes por accidentes son evitables, y así ha quedado demostrado. El suicidio, aunque muchos lo creemos evitable, está por demostrar. En los últimos 18 años no hemos observado una mejora significativa en los datos oficiales. En 2018 los datos muestran una reducción de un 4% de las muertes por suicidio respecto a 2017. Estaremos de acuerdo en pensar que es una reducción insuficiente, no significativa y no atribuible a un plan nacional para la prevención del suicidio. Especialmente si analizamos en detalle los datos de 2018, en el que también se observa un incremento de un 22% de las muertes por suicidio en menores de 19 años, respecto a 2017.   

La historia de Marta era tan individual como compartida. No habían pasado ni dos semanas del alta de su último ingreso, un ingreso motivado por su penúltimo intento de suicidio. No, la muerte de Marta no fue culpa de sus padres, no pudieron hacer más. Tampoco los profesionales que acompañaron su proceso, ni los profesionales que le dieron el alta. La muerte de Marta fue responsabilidad de todos como sociedad, una decisión tan individual como compartida, una decisión anunciada en innumerables ocasiones, tanto con la palabra como con los gestos y los actos.

El momento de mayor riesgo de suicidio es precisamente las primeras semanas tras al alta clínica. Además, la decisión del riesgo futuro de suicidio era, y sigue siendo, una de las valoraciones más difíciles de hacer. En la Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida del Sistema Nacional de Salud de 2012 todavía se cita en los aspectos legales del suicidio que la conducta suicida es la causa más frecuente de demandas judiciales al psiquiatra por mala práctica (Carrasco Gómez, 1990).

El año que falleció Marta, el año 2000, Thomas Joiner todavía seguía trabajando en los planteamientos de su Teoría Interpersonal del Suicidio (Joiner, 2005) inaugurando el marco teórico “de la ideación a la acción”, una propuesta explicativa del proceso global del suicidio. Todavía quedaban 15 años para la publicación de la Teoría de los Tres Pasos de Klonsky y May (Klonsky y May, 2015), inspirada totalmente en la teoría interpersonal de suicidio, pero con algunas novedades interesantes.  

En aquel entonces, las teorías del suicidio todavía tenían muchas dificultades para explicar el proceso del suicidio, y con frecuencia se basaban en algún aspecto concreto, como el sufrimiento de Shneidman (Shneidman, 1998) o la desesperanza de Beck (Beck, Weissman, Lester, y Trexler, 1974) (Beck, Steer, Kovacs y Garrison, 1985). Al conocimiento científico le sucedía lo mismo, eran datos no interrelacionados. Los profesionales compensaban la falta de un conocimiento científico y de estructuras teóricas comprehensivas con un “saber hacer” fruto de una experiencia acumulada. Un conocimiento extraído de los años de compromiso, basado en el sentido común y transmitiendo una cultura de la forma de trabajar.

Todos estamos comprometidos con garantizar y ofrecer los medios disponibles en cada momento, no con los resultados. Cualquier persona debe poner todos los medios para evitar una muerte por suicidio, todos los medios disponibles y conocidos. Es compromiso de la sociedad el generarlos y revisar su vigencia. La muerte de Marta no pudo ser evitada, demasiados sesgos todavía dominaban la comprensión del suicidio, en todos los ámbitos, tanto profesionales como sociales.

Un problema de salud pública

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Marta era un adolescente, las muertes por suicidio de la adolescencia significan el 2% de las muertes totales por suicidio en España. Eso significa que el 98% de los fallecidos por suicidio son mayores de edad. Un 98% de cualquier realidad es como decir “todos”. Otro dato interesante es que la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que se producen 20 intentos de suicidio por cada suicidio consumado. En el caso de la adolescencia, se estima que las cifras son entre 100 y 200 intentos por cada suicidio consumado, aunque son cifras no contempladas por la OMS, que tampoco contemplan las particularidades de la adolescencia. La realidad es que la muerte de Marta fue una de las casi 98 muertes de menores de 19 años que fallecieron por suicidio en España en el año 2000. Ese dato se ha mantenido en una estable fluctuación los 18 años siguientes a su fallecimiento. En 2018, 77 menores de 19 años volvieron a correr la misma suerte. Los estudios realizados indican que los adolescentes que se suicidan y los que realizan tentativas autolíticas conforman, en términos generales, dos poblaciones superpuestas (Haukka, Suominen, Partonen y Lönnqvist, 2008). Así mismo, la OMS identifica el hecho de haber realizado un intento de suicidio como el principal factor predictor de muerte por suicidio  (aunque no sea dentro de la adolescencia). Es decir, para muchos de los adultos que acaban falleciendo por suicidio, su infierno se inicia en la adolescencia, con las primeras tentativas como señal de ese sufrimiento. Las conclusiones de estos datos es que, el suicidio en la adolescencia no existe, solo es un 2% de la realidad, y que las tentativas de suicidio no son peligrosas: mientras que en los adultos hay 20 tentativas por cada suicidio, en el adolescente hay 200. Para los padres de Marta, el fallecimiento de su hija no fue una parte del 2% de nada, para ellos lo significó todo.  

El sesgo de género

En Occidente hay ciertas ideas preconcebidas vinculadas al sesgo de género en las que vale la pena detenerse un instante. Tres de cada cuatro personas que mueren por suicidio son hombres. Eso es innegable, lo reflejan los datos. Pero son las mujeres, las que realizan más intentos de suicidio, un fenómeno conocido como “la paradoja del género”. Este fenómeno puede provocar que los intentos de suicidio de las mujeres se tomen menos en serio. La segunda idea es la que la violencia es cosa de hombres.

Los registros de condenas por delitos violentos muestran que los hombres perpetran más actos violentos que las mujeres, pero, además, también mueren más de forma violenta que las mujeres por homicidios, guerras y el propio suicidio. La OMS estima que, a nivel mundial, los suicidios representan un 50% de todas las muertes violentas registradas entre hombres. Esto significa que la mitad de las muertes violentas en el género masculino la causa la propia persona. Pero cuando observamos las cifras en mujeres, esta se eleva nada menos que hasta el 71% de todas las muertes registradas entre mujeres.

En 2003, tres años después de la muerte por suicidio de Marta, se empezaron a registrar en España las muertes por violencia machista. En 2019, se alcanzó la terrible cifra de 1.000 víctimas, esa estremecedora cifra, llena de nombres y apellidos, es tan brutal y difícil de digerir como el hecho de que, en suicidio, esa misma cifra se alcanza en un solo año. El suicidio no es una cosa de hombres, es una problemática de todos, incluso con un mayor impacto en la forma en la que se trunca la vida de las mujeres.

Marta había dicho y amenazado en varias ocasiones con acabar con su propia vida, de hecho, lo había llegado a intentar. Es ampliamente conocido el saber popular del que nos hemos dotado para esquivar la angustia que genera la muerte por suicidio. Uno de los más populares es “el que lo dice no lo hace”. Podemos entender que no debió ser de mucha ayuda para Marta, hacía sordas y estériles sus demandas de ayuda. Esos saberes populares protegen a la población, incluso la propia familia se había refugiado en ese “saber” en más de una ocasión. Cuando se consuma el suicidio, no solo queda en evidencia la fragilidad del velo, sino la soledad en la que esos saberes dejan a la persona.

A los ojos del conocimiento actual del suicidio, Marta estaría considerada como una persona de muy alto riesgo, porque tenía un importante sufrimiento de larga evolución, con su consiguiente desesperanza asociada: porque no había podido construir ni vincularse de forma efectiva con sus iguales; porque la emancipación de los hermanos no significó tener más tiempo ni atención para ella, sino que significó tener menos oportunidades, menos propuestas, menos contacto relacional; porque con todos los hermanos emancipados, ella era la única “carga que le quedaba a los padres”, si ella no estuviera por fin podrían descansar; porque, además, la manifestación clínica la había deteriorado y la había desvinculado de su proyecto formativo. Sabemos que era de alta gravedad porque a través de los años de autolesiones, de pensar en el suicidio y con los intentos previos, su capacidad de suicidio habría incrementado. Poco o nada nos importa que el intento de suicidio que provocó su último ingreso fuera impulsivo, de baja letalidad y alta rescatabilidad, tres elementos que en esos tiempos se consideraban esenciales en la valoración del riesgo de suicidio. Hoy en día sabemos que no aportan nada a la predicción a futuro, mucho menos en la adolescencia.

El estudio de la conducta suicida ha experimentado muchos avances en los últimos años. Desde el Programa de Atención a la Conducta Suicida del Menor del Hospital Sant Joan de Déu, con la ayuda y el apoyo de la Fundación Áurea, hemos podido ofrecer atención, generar y difundir conocimiento específico de la conducta suicida en la adolescencia. Aun así, cuando hablamos de suicidio, especialmente en la adolescencia, todavía estamos en una fase reivindicativa. El suicidio todavía sigue siendo una realidad que se prefiere tapar, que no se mira por la dificultad que comporta abordarla. Eso no la ha hecho desaparecer hasta ahora, nada nos hace pensar que lo hará a futuro. Cuando se mira, el volumen del adulto nos impide ver al niño, que no por ser más pequeño, deja de estar detrás.

El dolor, la culpa y la vergüenza de la familia de Marta no pueden ser compartidos, no por ser íntimos, sino por estar proscritos. No poder afrontar la dramática y tozuda realidad de las muertes por suicidio no reduce el dolor de los familiares, de los amigos, de los compañeros. No poder afrontar la realidad del suicidio es totalmente comprensible. Taparlo y estigmatizarlo para no verlo, no asumir la parte de responsabilidad social en esas muertes no es una ofensa a Durkheim, es una ofensa a la familia de Marta y a tantas otras, y la forma más cruel de oscurecer ese dolor irreparable, con ingredientes innecesarios como la culpa y la vergüenza.   

[El caso descrito en este artículo es ficticio pero basado en diferentes casos reales]