Introducción a la conducta autolesiva en adolescentes

La autolesión no suicida (ANS) es una destrucción directa y deliberada de la propia superficie corporal, sin intencionalidad letal.  Cabe diferenciarlas de los intentos suicidas porque implican un daño corporal auto-infligido, pero sin intención de provocar la muerte. Su incidencia sigue siendo mayor en jóvenes con antecedentes de salud mental previos,  pero en las últimas décadas a nivel internacional, en los adolescentes de la población general de todas las culturas y países, se ha observado un incremento de su prevalencia. 

Aunque se trata de conductas sin intencionalidad suicida, actualmente existen numerosos estudios que relacionan una elevada recurrencia de este tipo de conductas, con un mayor riesgo de suicidio. 

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Es por ello que en este artículo se dan las claves para entender qué son las autolesiones no suicidas y cuál puede ser su funcionalidad, con el objetivo de abordar un asunto que, además de suponer un problema de salud mental en sí mismo, puede ser un factor de riesgo para la conducta suicida. 

¿Qué entendemos por autolesión no suicida y en qué contexto la observamos?

La autolesión no suicida (ANS) es una destrucción directa y deliberada de la propia superficie corporal, sin intencionalidad letal. Por lo tanto, implica un daño corporal auto-infligido, sin intención de provocar la muerte.

Actualmente la ANS está recibiendo mucho interés por parte de periodistas, científicos, maestros y educadores, padres y madres, etc., en parte por el incremento en la incidencia de estas conductas por parte de jóvenes y adolescentes, y por la preocupación y angustia que la conducta genera en las personas que rodean a estos jóvenes y adolescentes.

Si bien la ANS no es aún un trastorno psiquiátrico, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), en su quinta versión (APA, 2013) lo ha incluido como un diagnóstico que requiere más estudio.

La definición del concepto ha ido cambiando a lo largo de las últimas décadas, lo que hace que algunos de los estudios publicados no sean del todo comparables, pues parten de una conceptualización diferente, y esto conlleva problemas metodológicos.

Actualmente la mayoría de estudios ya se realizan con la definición propuesta por la última versión del DSM, que diferencia claramente las autolesiones no suicidas de otros tipos de conductas perjudiciales para la salud y de otras conductas que implican cierta intencionalidad suicida. 

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Así, el DSM 5 define las autolesiones no suicidas en base a 6 criterios, que son los siguientes (adaptado de DSM 5, Psychiatric, 2013)

1. En el último año, el individuo se ha producido, durante 5 o más días, daños intencionados a sí mismo / a en la superficie de su cuerpo, de un tipo que probablemente induzca sangrado, contusión o dolor (por ejemplo, cortar, quemar, apuñalar, golpear, frotar excesivamente), con la expectativa de que la lesión sólo conllevará daños físicos leves o moderados (es decir, que no hay ninguna intención suicida)

2. El individuo tiene un comportamiento autolesivo con una o más de las siguientes expectativas:

• Obtener alivio de un sentimiento negativo o de un estado cognitivo
• Resolver una dificultad interpersonal
• Inducir un estado de sensación positivo

3. La autolesión intencionada está asociada a al menos uno de los siguientes criterios:

• Dificultades interpersonales o sentimientos o pensamientos negativos, tales como depresión, ansiedad, tensión, ira, angustia generalizada o autocriticismo, que se produce en el período inmediatamente anterior al acto de autolesión
• Antes de iniciarse en el acto, se producirá un período de preocupación por el comportamiento previsto que es difícil de controlar
• Pensar en la autolesión que se produce con frecuencia, incluso si no se actúa

4. El comportamiento no está sancionado socialmente (por ejemplo, piercing corporal, tatuaje, parte de un ritual religioso o cultural) y no se restringe a rascarse una costra o a morderse las uñas.

5. El comportamiento o sus consecuencias provocan molestias o interferencias clínicamente significativas en funciones interpersonales, académicas u otras funciones importantes

6. El comportamiento no se produce exclusivamente en episodios psicóticos, delirio, intoxicación de sustancias o retirada de sustancias. En individuos con un trastorno del neurodesarrollo, la conducta no forma parte de un patrón de estereotipias repetitivas. El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental o condición médica (por ejemplo, trastorno psicótico, trastorno del espectro autista, discapacidad intelectual, síndrome de Lesch-Nyhan, trastorno de movimiento estereotipado con autolesión, tricotilomanía [trastorno de tirarse del cabello], excoriación [trastorno de rascarse la piel]

En el campo de la Salud Mental la autolesión no suicida tradicionalmente ha sido considerada una conducta asociada a un trastorno mental grave, como la esquizofrenia, el síndrome de la Tourette, la discapacidad intelectual grave o síndromes neurológicos graves.

También tradicionalmente las ANS han sido un síntoma más dentro del Trastorno Límite de la personalidad (TLP), siendo uno de los criterios diagnósticos establecidos.

En estos trastornos, las conductas autolesivas han sido entendidas como un tipo de conducta orientada a disminuir la ansiedad (ya sea realizadas de forma consciente o inconsciente por parte de los niños o adolescentes) o bien como una forma de autoestimular que se observa en estos casos de trastorno mental grave.

No obstante, en la actualidad la ANS, aunque sigue observándose en enfermedades mentales graves, y su prevalencia no ha cambiado en estos casos, también se observa en chicos y chicas de la población general, es decir, sin patologías mentales establecidas. 

Esto no significa, sin embargo, que los jóvenes que realizan estas conductas no tengan ningún malestar o dificultades psicológicas significativas, sino al contrario.

¿Los adolescentes sin trastorno mental se autolesionan?

En las últimas décadas se ha observado un incremento en la prevalencia de autolesión no suicida en jóvenes y adolescentes, sin trastorno psiquiátrico establecido. 

Cuando se publicaron los primeros artículos científicos sobre el tema (principios de los años 80) informaban de una prevalencia del 0,4% (porcentaje de casos en una población) (Pattison ME, 1983), pero los estudios actuales a nivel internacional observan prevalencias muy superiores.

Así, en estudios publicados en los últimos 10 años, se ha descrito prevalencias de 17% en China, 18% en la India, 20% en Nueva Zelanda, 21,7% en Finlandia, 17,1% en Suecia, 30, 7% en Bélgica, 25,6% en Alemania, 23,2% en Estados Unidos, o bien 11,4% en Cataluña, por poner algunos ejemplos, aunque en diferentes estudios los datos son bastante heterogéneos, en función de los instrumentos de recogida de datos o el tipo de prevalencia que se estudie (prevalencia vital o al último año) (Muehlenkamp, ​​Claes, Havertape, & Llenos, 2012).

En general y a nivel internacional, se considera que entre un 13 y 45% de los adolescentes se han autolesionado alguna vez en la vida y en Europa se habla de una prevalencia vital del 27,6% (Brunner et al., 2014).

En España se dispone de muy pocos datos en menores de 18 años, pero los datos son similares a los europeos.

Por lo tanto, los datos procedentes de la investigación epidemiológica nos permiten afirmar que es un fenómeno que se ha incrementado en los últimos años, y que traspasa las barreras de la patología mental grave y se extiende entre los adolescentes y jóvenes de la población general, en todos los países y culturas.

¿Son distintas las autolesiones entre los adolescentes con un problema de salud mental?

Cuando se estudian adolescentes con algún tipo de trastorno psiquiátrico o psicológico, la incidencia de las ANS es mucho más elevada, por varios motivos.

En primer lugar, esta conducta puede ser un síntoma más dentro de un trastorno mental que se produce junto con otros síntomas, además de las autolesiones, pero en el que las autolesiones sean un síntoma inherente al mismo y, por tanto, muy relevante para el diagnóstico y el tratamiento. Este es el caso del Trastorno Límite de la personalidad (TLP).

El TLP es un trastorno de la personalidad que se define por un patrón de pensamiento, emociones y conductas disfuncionales, debido a diversas alteraciones relacionadas con la inestabilidad anímica, la impulsividad, problemas con la propia identidad, etc. y también la propensión a realizar ANS.

En segundo lugar, las autolesiones no suicidas también pueden observarse en adolescentes con otros trastornos (además del TLP) como un síntoma acompañante, que puede asociarse a este trastorno, o bien no darse. En estos casos se ha observado que, en adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria, con trastornos depresivos o de ansiedad, la conducta autolesiva se presenta de forma ocasional o puntual (no siempre) y se produce de diferentes maneras, habitualmente como mecanismo para reducir la ansiedad, para expresar socialmente el malestar, etc.

Y, por último, otro motivo que podría explicar la elevada incidencia de las ANS en población clínica es el contagio. 

Un hecho inevitable entre los adolescentes con patología psiquiátrica, sea cual sea, es el ingreso en dispositivos asistenciales especializados (unidades de hospitalización, hospitales de día, etc.).

Este hecho tiene ventajas demostradas, como son el acceso a un tratamiento y profesionales especializados, beneficios de los tratamientos grupales con otros adolescentes que tienen los mismos problemas, entre otros. Pero también puede tener, en algunos casos, el mencionado inconveniente del posible contagio de estas y otras conductas patológicas.

¿A qué edad se inicia el problema y cuál es su evolución?

La ANS suele iniciarse entre los 11 y 13 años (Whitlock J, 2014). Este dato se explica por el hecho de que los adolescentes son una población de gran vulnerabilidad para incurrir en ANS, sobre todo por la elevada impulsividad y reactividad emocional que caracteriza esta etapa vital.

¿Qué adolescentes podrían ser más proclives? Factores de riesgo

Se han identificado algunas variables psicológicas que, cuando están presentes, son factores de riesgo para el desarrollo de ANS.

Unas de estas variables son los rasgos de personalidad disfuncionales, y concretamente las personalidades de tipo inestable, con elevada reactividad emocional, con tendencia a las conductas impulsivas, o con tendencia a desarrollar puntos de vista excesivamente subjetivos y / o egocéntricos, etc.

Los rasgos de personalidad disfuncionales, en general, hacen referencia a un patrón perdurable de experiencia interna y comportamiento que se desvía de forma notable de las expectativas culturales del individuo. Este patrón se manifiesta en los ámbitos de la cognición, la afectividad, el funcionamiento interpersonal y el control de los impulsos. 

En la adolescencia, los problemas de personalidad pueden ser difíciles de diagnosticar, y requerir la intervención de un especialista clínico, ya que en este periodo la personalidad está en proceso de formación y estructuración, y además las propias crisis adolescentes pueden conllevar algunas alteraciones no patológicas en la personalidad, que podrían confundirse con rasgos disfuncionales (patológicos). 

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¿Influye el género?

Tradicionalmente la autolesión se ha considerado un fenómeno predominantemente femenino. Hay muchos estudios sobre prevalencia e incidencia que avalan esta consideración (Vega, Sintes, Fernández et al., 2018)

No obstante, también hay estudios recientes que matizan las procedentes de estudios más antiguos, y algunas investigaciones señalan diferencias menores en la incidencia según el sexo y/o género.

Otro aspecto ampliamente demostrado, es el uso de métodos diferentes para realizar las autolesiones no suicidas, en chicos y en chicas.

Mientras que las chicas son más propensas a cortarse, rascarse, y utilizar métodos que implican el sangrado, los chicos son más propensos a golpearse y a quemarse.

¿Influye el ambiente? Las experiencias vitales adversas.

Otro dato suficientemente contrastado es la elevada incidencia, entre los chicos y chicas que se autolesionan, de experiencias que implican acoso escolar, maltrato o abuso durante la niñez.

No obstante, los estudios que muestran esta asociación, indican que hay un riesgo compartido entre ambos factores (ANS y abuso), aunque no quiere decir que el haber sufrido abuso sea la causa de la conducta autolesiva.

¿Por qué se autolesionan los jóvenes?

Uno de los aspectos más relevantes para los profesionales que estudian el fenómeno, es poder determinar qué sentido o “motivación” tiene el adolescente cuando realiza esta conducta.

Varios autores han abordado el estudio de la funcionalidad de estas conductas, es decir, de la función que la conducta cumple en el funcionamiento psíquico y social del adolescente.

Como todas las conductas humanas que se mantienen a lo largo del tiempo, o que, incluso, tienden a aumentar, es claro que dicha conducta debe de resultar reforzante o “útil” para el funcionamiento de la persona, aunque dicha utilidad sea perjudicial a largo plazo o conlleve consecuencias negativas. Por lo tanto, los jóvenes que se autolesionan obtienen algo "positivo" para ellos cuando lo hacen, aunque lo “positivo” únicamente sea conseguir evitar que se produzca algún acontecimiento o experiencia interna que ellos/as consideran más desagradable o difícil de soportar. El problema es que este supuesto "beneficio" es a corto plazo (a medio y largo plazo no hay beneficio) conlleva riesgos para la salud física y psicológica, la calidad de las relaciones, etc.

Uno de los autores que más han estudiado la funcionalidad de las ANS son Nock y Klonsky (Klonsky & Glenn, 2009).

Estos autores han observado que las autolesiones no suicidas cumplirían dos tipos de funciones, unas que se relacionan con motivaciones intrapersonales (más individuales) y otros que son de tipo más interpersonales (o sociales).

En cada uno de este tipo, habría funciones diferentes. Los autores proponen, entre las intrapersonales, la reducción de algún estado interno (emoción, pensamiento) que la persona experimenta como negativo. Por ejemplo, algunos adolescentes autolesionan para reducir la sensación de vacío que experimentan, o un estado de ansiedad intensa. A veces, intentan detener la recurrencia de pensamientos negativos.

Entre las funciones interpersonales, los autores mencionados describen la posibilidad de evitar situaciones interpersonales desagradables, u obtener atención, afecto, o aprobación por parte del entorno social.

Este tipo de funciones, de tipo más sociales, son las que a menudo generan más problemas en los ámbitos escolares y familiares, pues para los adolescentes para los que las ANS cumplen funciones de este tipo, la respuesta del medio social en su conducta influye mucho en su evolución y pronóstico.

Además, cuando la función interpersonal predomina, se pueden producir fenómenos de contagio, imitación, influencia, que en el ámbito escolar es un reto para educadores y orientadores.