Detectar y prevenir el riesgo de desarrollar un trastorno psicótico

El concepto «estado mental de alto riesgo para la psicosis (EMARS)», o  alto riesgo clínico para la psicosis, hace referencia a la presencia de una serie de señales y síntomas similares a los de la psicosis, pero que se dan de forma atenuada. Se considera que estos síntomas definen un estado de riesgo, porque un porcentaje importante de las personas que los presentan pueden acabar desarrollando una psicosis en el futuro. 

Uno de los principales objetivos del estudio de los estados mentales de alto riesgo, pues, es poder detectar a tiempo a los niños y niñas, adolescentes o jóvenes adultos que se encuentran en riesgo de desarrollar una psicosis a corto o medio plazo, para poder realizar un seguimiento específico y aplicar una intervención que pueda evitar o aplazar esta transición, así como para reducir el malestar asociado a estos estados (Yung et al., 2021). Se trata, pues, de un avance importante en la detección precoz de la psicosis. 

Síntomas que definen los estados mentales de alto riesgo

Los criterios para la definición del riesgo de psicosis más aceptados por todos los grupos de investigación son los que establece la Asociación Europea de Psiquiatría (Schultze-Lutter, 2015), a partir de la presencia de uno o más de los siguientes síndromes:  

• Síndrome psicótico breve e intermitente (BLIPS, por sus siglas en inglés de brief limited intermitent psychotic symtpoms). Presencia clara de síntomas psicóticos positivos (delirios, alucinaciones o alteraciones del pensamiento y de la comunicación), de aparición reciente y de corta duración.
• Síndrome de síntomas psicóticos positivos atenuados. Presencia de síntomas psicóticos positivos (delirios, alucinaciones o alteraciones del pensamiento o la comunicación), que se dan de forma leve o atenuada. A menudo la persona puede darse cuenta de que está experimentando el síntoma y le crea una sensación de extrañeza o duda sobre si lo que está percibiendo es real o no.
• Síndrome de riesgo genético y deterioro funcional. Es la combinación de tener riesgo genético por algún trastorno del espectro de la esquizofrenia  y, al mismo tiempo, presentar un deterioro funcional. Se considera riesgo genético cuando tienes un familiar con un diagnóstico de trastorno psicótico, ya sea afectivo (trastorno bipolar) o no afectivo (trastorno del espectro de la esquizofrenia). También se considera riesgo genético si la persona está diagnosticada de trastorno de la personalidad esquizotípica. Esta condición debe darse conjuntamente con el deterioro del funcionamiento.

Evolución de los estados mentales de alto riesgo de psicosis

Los estudios de investigación que utilizan los criterios clínicos descritos que definen estos estados han encontrado que las tasas de transición, es decir, el número de personas con este síndrome que acaban desarrollando un trastorno psicótico en jóvenes adultos es del 22 %, tres años después de diagnosticarles el estado de riesgo (Fusar-Poli et al., 2020). Es decir, que cuando se hace un seguimiento de estas personas durante tres años, tres de cada diez terminan desarrollando un trastorno psicótico.

La aplicación de este concepto a niños y adolescentes es aún más reciente (Tor et al., 2018) y, por lo tanto, hay menos datos disponibles. Pero los datos publicados sugieren un porcentaje de transición similar (Catalan et al., 2020; Armando et al., 2020), aunque no existe un acuerdo total en la comunidad científica y algunos estudios actuales muestran porcentajes inferiores (Lång et al., 2022).

Una de cada cuatro personas que presentan un estado mental de alto riesgo para la psicosis desarrolla un trastorno psicótico tres años después. Saber esto es un avance muy importante en la detección precoz de la psicosis.

En esta población, además, se valora la posibilidad de que los síntomas psicóticos atenuados en la infancia y en la adolescencia también puedan formar parte, en algunos casos, de procesos de desarrollo cerebral normativos o como consecuencia de mecanismos adaptativos al entorno, y no indicativos de un riesgo inminente de desarrollar un trastorno psicótico (Schultze-Lutter et al., 2015; Schimmelmann et al., 2015). 

La comunidad científica sigue investigando, pero hay acuerdo en destacar que el período infantil y juvenil es un momento crucial para la prevención de este trastorno en esta población (Kelleher, 2023).

Prevenir la psicosis y tratar el malestar 

En lo referente al abordaje de estos estados, hay que tener en cuenta dos cuestiones: 

• La importancia de la prevención de la transición a un estado psicótico.
• La importancia de tratar los síntomas presentes para reducir su malestar.

Prevenir la psicosis

La búsqueda actual de estos estados de riesgo tiene como uno de sus objetivos principales encontrar marcadores de transición, es decir,  encontrar aquellas variables (biológicas, de neuroimagen, clínicas, psicológicas o neuropsicológicas) que pueden diferenciar a las personas que acaban desarrollando un trastorno psicótico de las que no, a pesar de tener estos estados de riesgo. Si se pueden identificar estos marcadores diferenciales, se podrán identificar a las personas más vulnerables y, por lo tanto, realizar intervenciones que puedan evitar o retrasar la transición a la psicosis. 

En este sentido, las variables clínicas son las que muestran una mayor evidencia en la predicción de qué personas desarrollarán un trastorno psicótico (Fusar-Poli et al., 2020; Oliver et al., 2020):  

• La gravedad inicial que presentan los síntomas psicóticos atenuados: cuanto más graves son, mayor probabilidad de desarrollar un trastorno psicótico. 
• La gravedad inicial de los síntomas psicóticos negativos atenuados: cuanto más graves son estos síntomas, mayor riesgo de desarrollar el trastorno.
• El nivel de funcionamiento global que presenta la persona: cuanto más bajo es el funcionamiento en la vida diaria, más riesgo de desarrollar un trastorno psicótico.

Se han estudiado otras variables que pueden estar relacionadas, como los marcadores biológicos (relacionados con la vulnerabilidad al estrés, como el cortisol); variables emocionales (los esquemas cognitivos, la capacidad de afrontar dificultades o manejar el estrés); cambios en la estructura cerebral (estudios relacionados con neuroimagen de sustancia gris y blanca) o variables cognitivas (diferencias en la capacidad cognitiva de las personas en riesgo). Pero por ahora ninguna de ellas muestra un nivel de evidencia elevado.

En los estados mentales de alto riesgo, los síntomas de la psicosis se dan de forma atenuada, pero provocan malestar en la persona. Las medidas psicosociales orientadas a reducir el estrés y la ansiedad que la persona experimenta son beneficiosas para mejorar su vivencia subjetiva.

Se sugiere, pues, que el riesgo de desarrollar psicosis es multifactorial, es decir, es una combinación de todas estas variables clínicas, biológicas y psicológicas/psicosociales, y, por lo tanto, de momento no existe una orientación clara y definitiva respecto a qué intervenciones pueden ser mejores para prevenir el inicio  de estos trastornos (Fusar-Poli et al., 2020). 

Tratar el malestar

Con independencia de si las personas con estos síndromes de riesgo pueden o no desarrollar un trastorno psicótico, a menudo los síntomas que presentan les provocan suficiente malestar emocional como para tener que pedir ayuda. 

Los abordajes que se recomiendan pueden ser de dos tipos: farmacológicos y psicosociales (Schmidt et al., 2015). 

Intervenciones farmacológicas

Desde el punto de vista farmacológico, las guías recomiendan no tratar con fármacos antipsicóticos con el único fin de evitar la transición. Sin embargo, si los síntomas psicóticos atenuados generan malestar emocional suficiente, porque la persona tiene una vivencia muy desagradable, o interfieren en la capacidad de la persona para llevar una vida normalizada o satisfactoria (le impiden socializar con iguales o familiares, le dificultan mantener la actividad académica o laboral, etc.), entonces se pueden prescribir fármacos antipsicóticos. 

Por otra parte, también hay otros tipos de medicaciones que les pueden ayudar a paliar los síntomas relacionados con la ansiedad, los síntomas del estado de ánimo, entre otros, que suelen asociarse a estos estados mentales de riesgo. 

Intervenciones psicosociales

Con respecto a las intervenciones psicosociales, si bien no existe una única intervención que esté indicada, todas aquellas medidas psicosociales orientadas a reducir el estrés y la ansiedad que la persona experimenta son beneficiosas para mejorar su vivencia subjetiva y su capacidad para tener un buen funcionamiento.

En este sentido, sirven tanto las medidas de tipo ocupacional, recreativo, relacional, etc., como las intervenciones psicológicas más específicas para reducir y manejar la ansiedad o afrontar los síntomas. 

Las terapias o intervenciones de tipo cognitivoconductual diseñadas para tratar los trastornos por ansiedad son las que muestran mayor evidencia. En los últimos años también se está aplicando, y probando su eficacia para estos síndromes, el Protocolo unificado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales, cuyo objetivo es disminuir los síntomas asociados de ansiedad y depresión. Y la aplicación de técnicas de aceptación y compromiso y otras intervenciones de tipo psicoterapéutico podrían estar indicadas, en función del caso.

Recientemente, también se están aplicando intervenciones derivadas de la terapia dialéctica conductual , adaptada a estos síndromes, y podrían ser intervenciones también eficaces en función del caso y de los síntomas predominantes. 

Dado que no existe una única intervención diseñada específicamente para estos estados, es recomendable diseñar un plan para cada caso, basándose en las intervenciones existentes y probadas científicamente para otros trastornos o problemas.