La salud mental en el ecosistema penitenciario

Es conocida la elevada frecuencia de problemas de salud mental en las personas internadas en centros penitenciarios, existiendo un mayor porcentaje de afectados y afectadas en comparación con la población general en medio civil (Bebbington, McManus, Coid, Garside, & Brugha, 2021). Además, como en el medio comunitario, en el entorno penitenciario se observa una tendencia creciente de problemática en salud mental, condicionada y modulada a su vez por las características, situaciones y circunstancias particulares que conllevan el encarcelamiento.

La prevalencia de trastornos mentales y adicciones en población reclusa se estima más del doble que en población general.

Las revisiones publicadas en la revista Lancet en los años 2016 y 2019 (Baranyi et al., 2019; Fazel, Hayes, Bartellas, Clerici, & Trestman, 2016) destacan que existe una gran heterogeneidad del diseño y metodologías de los diferentes estudios, aun así concluyen que hay una prevalencia globalmente mayor, con especial representación de los trastornos psicóticos, depresivos y por consumo de alcohol y drogas. También se recoge, en estos y otros estudios sobre la materia, la importante complejidad clínica y la elevada comorbilidad entre trastornos mentales entre sí y también con patología médica de otros campos.

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Aproximándonos a nuestro territorio, estudios nacionales también han observado una elevada prevalencia de trastornos mentales en prisión, un 40% en análisis acotados al mes previo al internamiento y hasta un 80% de prevalencia a lo largo de la vida (M López, FJ Saavedra, A López, & M Laviana, 2016; Vicens et al., 2011). En estos estudios destacan igualmente los trastornos por consumo de sustancias (que afecta hasta al 80% de internos e internas) y los trastornos de la personalidad; la práctica totalidad de las personas afectadas tenían comorbilidad o diagnóstico dual. En general, se observa mayor carga psicopatológica en las mujeres y otro grupo especialmente vulnerable es la población geriátrica, de precoz aparición en entorno penitenciario. Otra de las condiciones psicopatológicas que se encuentran sobrerrepresentadas en centros penitenciarios es la limitación intelectual, observada hasta en un 30% de reclusos si se tiene en cuenta discapacidad intelectual y funcionamiento intelectual límite.

La  principal importancia de esta estrecha relación entre la prisión y la afectación de salud mental son las consecuencias que de ella se derivan, ya que las personas que tienen trastornos mentales en prisión tienen mayores dificultades de adaptación y cumplimiento de los programas de rehabilitación y tratamiento relacionados con su esfera delictiva, son asimismo más vulnerables a padecer las consecuencias psicológicas y emocionales derivadas del aislamiento social, son más propensas a sufrir victimización y, además y como consecuencia de todo ello, presentan mayores tasas de reincidencia y criminalidad cuando se procede a la reinserción comunitaria (Bebbington et al., 2021; Skar et al., 2019).

Otro punto de especial relevancia e interés mediático es la elevada tasa de suicidio en la población penitenciaria. Las estadísticas de los últimos años demuestran un incremento en el número de suicidios; en datos de 2020, 10.3/100.000 interno/as, superior a la tasa en años previos y en comparativa con la población general. El índice de suicidio es mayor en aquellas personas internas que tienen alguna forma de sufrimiento mental o adicción (Zhong et al., 2021) y es de especial riesgo la situación de prisión preventiva, donde se observa el mayor índice (16.3/100.000). El tema del suicidio en medio penitenciario cuenta con similares condicionantes y dificultades que en la comunidad con algunos matices, como son la propia condición de encarcelamiento principalmente en condenas prolongadas, factores psicosociales compartidos con la conducta violenta y la peor adaptación funcional y también la dificultad para establecer un abordaje integral y específico que tenga en cuenta el comportamiento autolesivo y el daño autoinflingido sin finalidad suicida.

Desde un punto de vista holístico, se puede considerar que la relación entre la prisión y la afectación de la salud mental es bidireccional y recíproca, sin que ello signifique que tener un trastorno mental esté directamente relacionado con la criminalidad o la violencia. En este punto, cabe mencionar que la violencia no es un rasgo inherente al trastorno mental, si bien es cierto que algunos de ellos pueden desembocar en conductas agresivas o presentarlas dentro de su cortejo sintomático, fundamentalmente cuando son desatendidas y en situaciones críticas.

A modo de síntesis, los puntos de inflexión entre ambas son:

Factores de riesgo comunes

La población penitenciaria es un colectivo de riesgo de exclusión social. Una gran proporción de las personas internadas en prisión provienen de ambientes conflictivos y marginales, han convivido en entornos familiares problemáticos o han sufrido situaciones adversas como maltrato o abusos. En general, el nivel socioeconómico de procedencia es bajo y hay relación con la migración particularmente irregular. Este perfil sociobiográfico es el campo donde se siembran las diferentes condiciones psicológicas y emocionales que, en determinadas circunstancias y ambientes, derivan en comportamientos disruptivos, desadaptativos y delictivos.

Una mención especial merece el análisis de la carga traumática en población penitenciaria y su relación con el trastorno mental. En este aspecto, destaca la población femenina, en la que además de observa una mayor carga psicopatológica y antecedentes de problemas psiquiátricos, acostumbra a disponer de menos recursos y alternativas terapéuticas.

La prisión como factor de riesgo

El encarcelamiento supone un factor de estrés psicológico y un factor independiente de desarrollo de problemas a nivel cognitivo y emocional (Porter, Kozlowski-Serra, & Lee, 2021). Por un lado, encontramos la propia experiencia de internamiento penitenciario, que provoca una ruptura y un cambio en el ritmo vital, aunque éste estuviese construido y llevado por caminos conflictivos, destructivos o traumáticos. Esto, como cualquier otro cambio radical de ambiente, exige una adaptación y en el mundo penitenciario se suman otros estresores como son el sometimiento a un reglamento y normativa estricta, la pérdida de autonomía y dependencia para determinadas actividades rutinarias o la incertidumbre respecto al proceso judicial o frente a la revisión y progresión de condena. Otro punto a destacar es la propia convivencia entre los internos e internas, regulada por relaciones, dinámicas e incluso un lenguaje, particulares.

La prisión conlleva finalmente a la «reducción de uno mismo». La adaptación y sufrimiento mental y emocional está determinada por los antecedentes psicopatológicos y sobrecarga de adversidad y también por el momento penitenciario, ya que se observa mayor riesgo de ansiedad, depresión y suicidio en los momentos iniciales y cuando se suman adversidades o contratiempos sean personales, familiares o relacionados con el proceso judicial.

En este sentido, y sostenido por la bibliografía (Porter, Kozlowski-Serra, & Lee, 2021), la construcción de un entorno más respetuoso, amable, cercano y comunicativo es fundamental para mejorar tanto la salud mental como las tasas de violencia entre las personas internadas.

Prevención y capacidad de atención comunitaria

Como se ha señalado previamente, en la actualidad se observa una tendencia creciente en incidencia de personas afectadas de algún problema de salud mental y de mayor inestabilidad en aquellas con diagnóstico antecedente. Los motivos y precipitantes de este fenómeno se escapan a la intención del presente escrito, pero son complejos y guardan relación con diferentes aspectos como los estilos de vida y relacionales en desarrollo y consonancia con el mundo actual o la propia capacidad de promoción, prevención y atención a los trastornos mentales desde la comunidad. En cuanto a este último punto, las estrategias puestas en marcha y evolución parecen indicar una respuesta insuficiente, si bien no en cantidad (los beneficios de un sistema universal), sí en la calidad. Puede observarse que la capacidad de asistencia en salud mental comunitaria se ha visto desbordada por el incremento de atención especializada a problemas psiquiátricos de índole menor (en referencia a trastornos de adaptación y otros principalmente ligados a circunstancias psicosociales) y por lo tanto se han podido quedar desprovistos del abordaje e intervención necesaria aquellas personas que tienen trastornos mentales severos, conduciendo esta situación a una mayor exclusión social, cúmulo de circunstancias adversas y en definitiva, inestabilidad clínica y descompensaciones, que en ocasiones puedan relacionarse con comportamientos delictivos o agresividad y violencia. 

Aspectos relacionados con el ámbito judicial y forense

En el artículo 20 del Código Penal están recogidas las causas que eximen de la responsabilidad criminal y ante las cuales se deberían imponer medidas alternativas al internamiento penitenciario, entendiéndose así que lo fundamental es el adecuado tratamiento y atención del problema que condujo al delito. Si bien esto puede suceder e implementarse eficazmente en la mayoría de casos, existen situaciones en las que hay ambigüedad, disparidad o arbitrariedad a la hora de imponer la necesidad de tratamiento específico y la modalidad del recurso terapéutico alternativo a la pena de prisión. Esto puede deberse a una falta de conocimiento o de comunicación entre los diferentes agentes que intervienen en la ejecución y seguimiento de estas medidas penales alternativas y también (recogido en el punto anterior) a la capacidad de atención y enfoque terapéutico de la salud mental comunitaria.

No es el objetivo del presente artículo sentar cátedra ni fijar conclusiones respecto a un tema tan complejo como dinámico y que admite y se enriquece de lecturas y aproximaciones desde diferentes puntos de vista y escuelas de pensamiento. Más bien, se ha pretendido establecer un punto de partida y pinceladas para estimular la reflexión sobre un asunto socialmente intrínseco, aunque habitualmente ajeno a nuestro conocimiento.