La salut mental en l'ecosistema penitenciari

És coneguda l’elevada freqüència de problemes de salut mental en les persones internades en centres penitenciaris, i hi ha un percentatge més alt d'afectats i afectades en comparació amb la població general en medi civil (Bebbington, McManus, Coid, Garside, & Brugha, 2021). A més, igual que passa al medi comunitari, en l'entorn penitenciari s'observa una tendència creixent de problemàtica en salut mental, condicionada i modulada per les característiques, situacions i circumstàncies particulars que comporten l'empresonament.

La prevalença de trastorns mentals i addiccions en població reclusa s'estima més del doble que en població general.

Les revisions publicades a la revista Lancet els anys 2016 i 2019 (Baranyi et al., 2019; Fazel, Hayes, Bartellas, Clerici, & Trestman, 2016) destaquen que hi ha una gran heterogeneïtat del disseny i metodologies dels diferents estudis. Tot i així, conclouen que hi ha una prevalença globalment més gran, amb una representació especial dels trastorns psicòtics, depressius i per consum d'alcohol i drogues. També es recull, en aquests i altres estudis sobre la matèria, la important complexitat clínica i l'elevada comorbiditat entre trastorns mentals entre si i també amb patologia mèdica d'altres camps.

És present l'estigma entre els professionals de salut mental?

Ir al artículo

Si ens aproximem al nostre territori, estudis nacionals també han observat una elevada prevalença de trastorns mentals a la presó, un 40 % en anàlisis acotades el mes previ a l'internament i fins a un 80 % de prevalença al llarg de la vida (M López, FJ Saavedra, A López, & M Laviana, 2016; Vicens et al., 2011). En aquests estudis hi destaquen igualment els trastorns per consum de substàncies (que afecten fins al 80 % d'interns i internes) i els trastorns de la personalitat; pràcticament la totalitat de les persones afectades tenien comorbiditat o diagnòstic dual. En general, s'observa més càrrega psicopatològica en les dones, i un altre grup especialment vulnerable és la població geriàtrica, d’aparició precoç en l’entorn penitenciari. Una altra de les condicions psicopatològiques que es troben sobrerepresentades en centres penitenciaris és la limitació intel·lectual, observada en fins a un 30 % de reclusos si es té en compte la discapacitat intel·lectual i el funcionament intel·lectual límit.

La importància principal d'aquesta estreta relació entre la presó i l'afectació de salut mental són les conseqüències que se'n deriven, ja que les persones que tenen trastorns mentals a la presó tenen més dificultats d'adaptació i compliment dels programes de rehabilitació i tractament relacionats amb la seva esfera delictiva. Així mateix, són més vulnerables a patir les conseqüències psicològiques i emocionals derivades de l'aïllament social, són més propenses a patir victimització i, a més, i com a conseqüència de tot això, presenten taxes més altes de reincidència i criminalitat quan es procedeix a la reinserció comunitària (Bebbington et al., 2021; Skar et al., 2019).

Un altre punt d'especial rellevància i interès mediàtic és l’elevada taxa de suïcidi entre la població penitenciària. Les estadístiques dels darrers anys demostren un increment en el nombre de suïcidis; en dades del 2020, 10,3/100.000 interns, superior a la taxa en anys previs i en comparació amb la població general. L'índex de suïcidi és més elevat en aquelles persones internes que tenen alguna forma de patiment mental o addicció (Zhong et al., 2021) i és d’especial risc la situació de presó preventiva, en què s'observa l’índex més gran (16,3/100.000). El tema del suïcidi en medi penitenciari compta amb condicionants i dificultats similars als de la comunitat amb alguns matisos, com són la pròpia condició d'empresonament principalment en condemnes prolongades, factors psicosocials compartits amb la conducta violenta, la pitjor adaptació funcional i també la dificultat per establir un abordatge integral i específic que tingui en compte el comportament autolesiu i el dany autoinflingit sense finalitat suïcida.

Des d'un punt de vista holístic, es pot considerar que la relació entre la presó i l'afectació de la salut mental és bidireccional i recíproca, sense que això signifiqui que tenir un trastorn mental està directament relacionat amb la criminalitat o la violència. En aquest punt, cal esmentar que la violència no és un tret inherent al trastorn mental, si bé és cert que alguns trastorns poden desembocar en conductes agressives o presentar-les dins del seguici simptomàtic, fonamentalment quan són desateses i en situacions crítiques.

 

Com a síntesi, els punts d'inflexió entre aquests dos elements són els següents:

Factors de risc comuns

La població penitenciària és un col·lectiu de risc d'exclusió social. Una gran proporció de les persones internades a la presó provenen d'ambients conflictius i marginals, han conviscut en entorns familiars problemàtics o han patit situacions adverses com ara maltractament o abusos. En general, el nivell socioeconòmic de procedència és baix i hi ha relació amb la migració particularment irregular. Aquest perfil sociobiogràfic és el camp en què se sembren les diferents condicions psicològiques i emocionals que, en determinades circumstàncies i ambients, deriven en comportaments disruptius, desadaptatius i delictius.

Cal fer una menció especial a l'anàlisi de la càrrega traumàtica en població penitenciària i la seva relació amb el trastorn mental. En aquest aspecte, destaca la població femenina, en què s’observa una major càrrega psicopatològica i antecedents de problemes psiquiàtrics i, a més, acostuma a disposar de menys recursos i alternatives terapèutiques.

La presó com a factor de risc

L'empresonament suposa un factor d'estrès psicològic i un factor independent de desenvolupament de problemes a nivell cognitiu i emocional (Porter, Kozlowski-Serra, & Lee, 2021). D'una banda, trobem l’experiència d'internament penitenciari, que provoca una ruptura i un canvi en el ritme vital, encara que aquest fos construït i conduït per camins conflictius, destructius o traumàtics. Això, com qualsevol altre canvi radical d'ambient, exigeix una adaptació i en el món penitenciari s’hi sumen altres estressors ,com són el fet de sotmetre’s a un reglament i normativa estricta, la pèrdua d'autonomia i la dependència per a determinades activitats rutinàries, o la incertesa respecte al procés judicial o la revisió i progressió de condemna. Un altre punt que cal destacar és la pròpia convivència entre els interns i les internes, regulada per relacions, dinàmiques i fins i tot un llenguatge particulars.

La presó comporta finalment la «reducció d'un mateix». L'adaptació i el patiment mental i emocional estan determinats pels antecedents psicopatològics i la sobrecàrrega d'adversitat, així com també pel moment penitenciari, ja que s'observa més risc d'ansietat, depressió i suïcidi en els moments inicials i quan s’hi sumen adversitats o contratemps, ja siguin personals, familiars o relacionats amb el procés judicial.

En aquest sentit, i defensat per la bibliografia (Porter, Kozlowski-Serra, & Lee, 2021), la construcció d'un entorn més respectuós, amable, proper i comunicatiu és fonamental per millorar tant la salut mental com les taxes de violència entre les persones internades.

Prevenció i capacitat d'atenció comunitària

Com ja s'ha assenyalat prèviament, actualment s'observa una tendència creixent en la incidència de persones afectades per algun problema de salut mental i amb més inestabilitat en aquelles amb diagnòstic antecedent. Els motius i factors precipitants d'aquest fenomen s'escapen de la intenció d’aquest escrit, però són complexos i tenen relació amb diferents aspectes com els estils de vida i relacionals en desenvolupament i consonància amb el món actual o la pròpia capacitat de promoció, prevenció i atenció als trastorns mentals des de la comunitat. Pel que fa a aquest darrer punt, les estratègies posades en marxa i l'evolució semblen indicar una resposta insuficient, si bé no en quantitat (els beneficis d'un sistema universal), en la qualitat. Es pot observar que la capacitat d'assistència en salut mental comunitària s'ha vist desbordada per l'increment d'atenció especialitzada a problemes psiquiàtrics d'índole menor (en referència a trastorns d'adaptació i d'altres principalment lligats a circumstàncies psicosocials) i, per tant, s'han pogut quedar desproveïts de l'abordatge i intervenció necessaris aquelles persones que tenen trastorns mentals severs, una situació que condueix a una major exclusió social, un cúmul de circumstàncies adverses i, en definitiva, inestabilitat clínica i descompensacions que de vegades es poden relacionar amb comportaments delictius o agressivitat i violència.

Aspectes relacionats amb l'àmbit judicial i forense

A l'article 20 del Codi Penal hi ha recollides les causes que eximeixen de la responsabilitat criminal i davant les quals s'haurien d'imposar mesures alternatives a l’internament penitenciari, entenent així que el fonamental és el tractament adequat i l’atenció del problema que va conduir al delicte. Si bé això pot passar i implementar-se de manera eficaç en la majoria de casos, hi ha situacions en què hi ha ambigüitat, disparitat o arbitrarietat a l'hora d'imposar la necessitat de tractament específic i la modalitat del recurs terapèutic alternatiu a la pena de presó. Això pot ser degut a una manca de coneixement o de comunicació entre els diferents agents que intervenen en l'execució i el seguiment d'aquestes mesures penals alternatives i també (recollit al punt anterior) a la capacitat d'atenció i enfocament terapèutic de la salut mental comunitària.

No és l'objectiu d’aquest article donar lliçons ni fixar conclusions respecte a un tema tan complex com dinàmic i que admet i s'enriqueix de lectures i aproximacions des de diferents punts de vista i escoles de pensament. Més aviat s'ha pretès establir un punt de partida i unes pinzellades per estimular la reflexió sobre un assumpte socialment intrínsec, encara que habitualment aliè al nostre coneixement.