Psicosi en els trastorns de la conducta alimentària: símptomes d’alarma

L’aparició de psicosi durant un TCA constitueix un factor de pronòstic negatiu i de risc per a futurs episodis, motiu pel qual és necessari instaurar un tractament específic el més aviat possible.

Existeixen tres factors de risc claus pel desenvolupament de psicosi en TCA:

• La personalitat premòrbida (propensió a la disociació)
• La distorsió sensoperceptiva.
• El grau de desnutrició (tot i que un brot psicòtic pot aparèixer en normopes – Índex de Massa Corporal (IMC) normal.

La psicosi és un desordre mental en què, bàsicament, es trastorna la manera de captar la realitat i interpretar-la. És a dir, consisteix bàsicament en una alteració de la percepció, com l’aparició d’alucinacions, i del pensament, amb l’aparició d’idees delirants. Ambdues poden provocar alteracions en les emocions o la conducta.

Poden aparèixer aquests símptomes combinats o només un d’ells.

En qualsevol cas, es produeix un trencament amb la realitat que pot tenir greus conseqüències: comportaments lesius (auto o hetero) o intents de suïcidi, aïllament social, abandonament d’activitats acadèmiques o laborals habituals, deteriorament en les relacions familiars i socials, etc. Per això hem d’estar atents en cas que apareguin aquests símptomes.

En distorsionar-se la percepció i el pensament, també s’altera la conducta, a més de les anomalies que ja existeixen a causa del problema alimentari.

Els principals trastorns psicòtics (endògens) en adolescents són l’esquizofrènia i el trastorn esquizoafectiu, malgrat que altres trastorns, com la depressió, el trastorn bipolar o el trastorn obsessiu-compusiu, també poden presentar símptomes psicòtics. Existeixen alguns trastorns psicòtics (exògens) induïts per l’ús de subtàncies o medicaments, o bé deguts a una condició mèdica identificada (endocrinològica, tumoral,etc). La labor diagnòstica principal és diferenciar si es tracta d’una psicosi endògena o exògena, induïda per les condicions mencionades anteriorment.

Tant els deliris com les alucinacions poden tenir una gran varietat clínica. En els trastorns alimentaris estarán bàsicament relacionats amb el físic i la ingesta i el sentiment de rebuig internalitzat o externalitzat.

La psicosi en un trastorn de la conducta alimentària és rara però potencialment greu.

Distorsió, dissociació i psicosi

Estrictament, la distorsió perceptual que la majoria de persones amb anorèxia i bulímia presenten (veure o sentir el propi cos diferent del que les seves mides reals indiquen, normalment més voluminós, en tot cas, altament desagradable) és en sí una percepció no congruent amb la realitat tal com la interpreta la majoria de la gent.

La distorsió en els trastorns alimentaris se sol produir de manera selectiva i no global, però sovint, al no ser advertida per un observador extern, no s’explora: normalment el propi cos és viscut amb intens rebuig, quan no és així es fa amb cert fàstic concentrat en determinades zones (bàsicament panxa i músculs). Però hi ha altres formes de distorsió que consisteixen en veure o sentir que el cos està deformat en determinades àrees.

Aquí també cal tenir en compte la influència dels estereotips socials, la silueta andrògina i prima que es valora des dels anys seixanta; així com també el biotip racial (per motius genètics, no són el mateix l’alçada, envergadura o mesures de qui prové d’Escandinàvia que de qui ha nascut a Amèrica de Sud o a Xina, per posar un exemple).

La distorsió perceptiva pròpia del trastorn alimentari no correspon a presentar un brot psicòtic complet. La distorsió seria un primer i parcial símptoma de desordre mental i desconnexió amb la realitat.

Tant la distorsió com la psicosi apareixen més fàcilment (i es potencien) quan existeix un tipus de personalitat prèvia amb propensió a dissociar-se. És a dir, amb tendència a separar sentiments de pensament i accions (conducta), intentant «arrencar» la seva íntima connexió i traspassar l’angoixa que això crea a un altre àmbit: l’alimentació i el físic, en aquest cas, en lloc de buscar la seva connexió.

Això passa normalment a causa dels intensos sentiments de minusvalidesa i baixa autoestima subjacents en qualsevol problema alimentari.

De fet, la restricció pot ser una manera d’«anestesiar» aquests sentiments que no se saben reconèixer ni expressar adequadament (alexitimia). I aquest tret, com la rigidesa cognitiva i les dificultats per captar determinats aspectes en la interacció social, són trets compartits amb altres trastorns de salut mental.

En la dissociació, a conseqüència d’un patiment mental, el pensament lògic i els sentiments s’escindeixen. En determinades circumstàncies la dissociació actua com a defensa per suportar el dolor. Però si aquesta divisió interna es perpetua és potencialment perillosa.

La dissociació en sí pot funcionar com un mecanisme d’afrontament. A la pràctica, pot expressar-se per sensacions de raresa respecte el propi cos i ment (despersonalització) o respecte l’entorn (desrealització). Aquests símptomes no són exclusius d’una psicosi, ja que poden succeïr en episodis d’ansietat intensa, consum de drogues, etc.

Però centrem-nos. Deixem el perfil neuropsicològic i la distorsió per se per a futures disquisisicons i centrem-nos en els quadres psicòtics que cursen amb deliris i/o alucinacions.Quan passa, la psicosi constitueix un factor de pronòstic negatiu dins del TCA.

La prevalença de la comorbiditat de psicosi i TCA és d’un 10-15%  

En els trastorns de la conducta alimentària, la prevalença dels quadres psicòtics s’estima en un 10-15% de casos. La majoria són quadres transitoris, però en un 1-3% s’estableix un diagnòstic de psicosi de llarga evolució (esquizofrènia, principalment).

Apareix principalment, però no exclusivament, en l’anorèxia nerviosa, a causa que l’estat de desnutrició i infrapès afavoreix la pèrdua de contacte amb la realitat. Quan aquest contacte es manté, el baix pes aboca cap a la depressió. De fet, el perfil neuropsicològic i fins i tot la irrigació cerebral de l’anorèxia (restrictiva especialment) comparteix característiques amb l’esquizofrènia. I el desequilibri bioquímic i hormonal causat per la restricció o purgues mantingudes condueix a un predomini dopaminèrgic sobre la serotonina, que pot induir un brot psicòtic. Per això, entre d’altres raons, de vegades receptem antipsicòtics en el cas dels trastorns alimentaris (i per això funcionen). Però un brot pot sobrevenir també en casos en què hi ha un pes-IMC dins la normalitat.

Hem de tenir en compte que, en determinades personalitats, el procés terapèutic pot desencadenar una crisi d’identitat que derivi en una crisi psicótica. Sobretot, si parlem de casos amb antecedents traumàtics greus (abusos durant la infantesa, etc) o si s’intenta que el pacient afronti massa aviat les pors subjacents al tema alimentari.

Quant a la presentació, el més freqüent en un episodi psicòtic en TCA són les al·lucinacions auditives pejoratives: veus que critiquen la pròpia silueta i la conducta alimentària i apareixen típicament abans o després d’una ingesta, acompanyades d’un gran sentiment de culpa. De vegades, s’externalitzen encara més i esdevenen veus del sexe contrari, mantenint el seu caràcter despreciatiu o amenaçant. La persona afectada pot arribar a sentir com cruix el terra al caminar o la cadira quan s’asseu. També poden aparèixer distorsions perceptives d’altres classes, com al·lucionacions cenestèsiques (sensacions estranyes i desagradables respecte el cos, com «sentir com el greix s’acumula»), o d’un altre tipus.

Les idees delirants solen estar relacionades amb el cos o ser autorreferencials i perjudicials centrades en els familiars i professionals cuidadors, que són qui pressiona la persona afectada perquè mengi.

La clínica depressiva aflorarà en la mesura que l'obsessivitat permeti l’apreciació de la pròpia realitat i les repercussions del trastorn, i la alexitimia possibiliti o no la seva expressió.

Una altra qüestió és quan el trastorn alimentari descompensat pot posar de manifest una psicosi endògena de base. Això passa molt poques vegades, i en aquest cap la clínica s’assembla més a la de l’esquizofrènia i menys als tipus de deliris i al·lucinacions que acabem de descriure.

Hem de fer el diagnòstic diferencial (descartar altres causes) amb el consum de drogues, laxants o altres substàncies, amb una altra malaltia intercurrent (endocrinològica o neurològica, desequilibris electrolítics, etc.) i no deixar de considerar possibles efectes secundaris o interaccions del tractament farmacològic, abans de diagnosticar una psicosi primària. Per exemple, si hi ha febre.

Diagnòstic diferencial dels símptomes psicòtics en els TCA:

• Depressió major amb símptomes psicòtics
• Trastorn obsessiu-compulsiu
• Esquizofrènia i trastorn dellirant
• Trastorn límit de personalitat
• Trastorn histriònic de personalitat
• Trastorns psicòtics induïts per substàncies o per condició mèdica
• Trastorn esquizoafectiu
• Trastorn bipolar
• Trastorn de conversió
• Trastorn factici
• Iatrogènia

Prevalença en els homes amb TCA

I en els homes? En pacients de sexe masculí amb trastorn alimentari també pot aparèixer un brot psicòtic? Doncs sí, i tot i que la prevalença de problemes alimentaris en aquest sexe és molt menor que en les dones (entre un 5 i un 20% de persones amb TCA són homes), de fet, tenen més risc que l’episodi acabi sent una psicosi endògena, un 3,6% més que les dones (Bou et al., 2011). En els nois, el trastorn de la conducta alimentària té, de vegades, trets propis (la psicosi no, sol acomplir un patró comú). Pensem en l’associació mútuament potenciadora de vigorèxia, restricció i psicosi (i hi afegiria depressió). Recordem que durant el cèlebre experiment Minnesota va tenir lloc almenys un cas de possible psicosi  (Sarró, 2018).

El tractament d’una anorèxia nerviosa amb psicosi

El tractament serà com qualsevol episodi psicòtic, però s’haurà de tenir especial cura si hi ha infrapès, sobretot respecte a una major sensibilitat pel que fa als efectes secundaris, tenint en compte que existeix un menor volum de distribució pels fàrmacs, i també en personalitats amb inclinació a la dissociació com a mecanisme d’afrontament habitual previ. Pot ser necessari un ingrés hospitalari.

Quan una persona amb TCA presenta clínica psicòtica és important extremar les mesures de supervisió davant de possibles situacions d’auto/heteroagressivitat: facilitar un entorn segur per prevenir riscos i supervisar l’accés de la persona a la medicació per evitar que en faci un mal ús; proveir un ambient de tranquil·litat, confiança i empatia, evitant la confrontació directa amb les creences que manifesta; individualitzar l’abordatge farmacològic i proveir les cures alimentàries adequades.

Tractament dels episodis psicòtics en els TCA

• Valorar i tractar l’estat nutricional.
  Control ambiental.
• Contenció (hospitalitzar si és necessari, valorar risc de lesions o risc autolític).
• Informació i pautes a la persona atesa i família respecte la psicosi i TCA, potenciant esperança i col·laboració activa versus impotencia.
• Psicofàrmacs (d’entre els següents, segons el cas):
  Antipsicòtics
  Antidepressius
  Ansiolítics
  Eutimitzants
• Psicoteràpia individual o grupal quan l’estat clínic ho permeti
• Identificar desencadenants i prevenció de recaigudes. «Donar sentit» a l’episodi.

El pronòstic sol ser bo en la majoria dels casos si l’estat nutricional es normalitza, excepte si les característiques del cas fan sospitar l’eclosió d’un procés endògen. Un 70-80% de casos corresponen a episodis psicòtics transitoris que evolucionen satisfactòriament sempre que l’estat nutricional es mantingui. En cas que no sigui així, de la mateixa manera que passa amb les crisis d’angoixa, si es manté el nivell d’estrès que les desencadena, poden repetir-se. I és important conscienciar la persona atesa i la família al respecte. Un diagnòstic de psicosi endògena només s’hauria de considerar definitiu un copa conseguida la recuperació ponderal.

Una reflexió final

El paper únic de les psicosis en els TCA, com a esglaó que connecta l’aparent discontinuïtat entre neurosi i psicosi, en possibilita una millor comprensió, aportant així una dimensió de continuum a l’espectre psicopatològic. I també del problema alimentari en si, com a un trastorn complex, profund i multidimensional.

La millor prevenció d’aparició d’episodis psicòtics en els trastorns alimentaris pot ser que sigui, deixant de banda l’estat nutricional, aconseguir la integració conductual, cognitiva i emocional de la persona atesa i que pot arribar a modificar el seu sistema intern de valors per tal de fer-lo més adaptatiu.